药学监护的要点
为了在长期使用抗血小板药物治疗的患者消化道损害的预防和筛查中最大程度地减少抗血小板药物相关性胃肠黏膜损害，可以建议临床医生对患者采取标准化的流程来进行风险评估鉴定和筛查。
（一）关注高危人群
为了最大程度上减少抗血小板药物引起的相关性胃肠黏膜损害，首先建议临床医生根据患者的危险因素和生理、病理状态，对患者采取标准化流程进行评估和筛查。其中危险因素包括：
1．年龄＞65岁
老年患者是抗血小板药物相关性胃肠黏膜的高危人群，消化道保护机制的薄弱与危险性成反比。然而老年人在抗血小板药物治疗中所占比例大，所以在临床使用中需要权衡利弊。
2．合并Hp感染
长期使用小剂量阿司匹林的患者出现消化道出血的危险因素是Hp感染，这会加重抗血小板药物相关性胃肠黏膜损害的作用。所以，在决定使用抗血小板药物进行长时间的治疗前，建议患者应该先检测Hp并根除。
3．有消化道溃疡或出血病史
既往有消化道疾病存在既往史的患者出现抗血小板药物相关性胃肠黏膜损害的风险会直线上升。
4．联合用药
抗凝药物、非甾体抗炎药、抗血小板药物、抗抑郁药、糖皮质激素等药物联合使用消化道严重出血发生的风险会明显上升。
（二）对待不同危险分层的患者要个体化
对每一例患者都需要严谨客观地权衡用药利弊，力争找到患者心血管受益与胃肠道黏膜损害之间的平衡点，再决定是否需要预防性地应用PPIs或其他消化道药物。
（1）对于曾有过胃肠道出血史的患者，应该，预防性地应用PPIs。
（2）对于存在多种高危因素的患者，也可考虑使用PPIs来进行预防胃肠道出血。虽然在氯吡格雷治疗的同时PPIs可能会影响前者的抗血小板作用，但总体获益情况依然会超过这个风险，所以目前该治疗策略仍然是有效的。
（3）对于上消化道出血风险轻微的患者，并不建议常规性应用PPIs或其他消化道药物来预防。
（4）对于患有其他胃肠道疾病如消化不良等的患者，氯吡格雷治疗可能会加重消化道不适症状，而加用PPIs有助于患者更好地耐受抗血小板治疗。
（三）药师对患者的教育和监护(https://www.daowen.com)
1．用药前的教育和监护
（1）让患者明白抗血小板药物的重要程度，提高患者的依从性，主动服药。如果发生漏服情况，及时补服；或者与第二日正常服用，千万不可以加倍剂量补服。消除患者紧张、恐惧、焦虑等负面心理，不随意停药、换药。
（2）询问患者是否存在以下任何一种症状：例如体重持续异常下降、吞咽困难、反复呕吐、呕血或黑便，排除恶性肿瘤之后，再使用PPIs。
（3）注意事项：对苯并咪唑类过敏者、哺乳期、妊娠期妇女是禁用PPIs的，儿童不宜使用，肝肾功能不全者应慎用。
2．用药时的教育和监护
（1）对患者进行询问：查房过程中，医生和药师应询问患者并观察是否出现如下症状：①恶心、呕吐等消化道不适感，黑便；②牙龈出血；③无诱因鼻出血等；④皮肤颜色改变如紫癜、瘀斑等。
（2）告知患者自我监测：使患者知晓并做好自我监测，自我观察可能出现的各种出血症状，如恶心、呕吐、上腹不适、腹泻、腹痛、呕血、黑便等消化道症状，皮肤、黏膜部位的出血点、瘀班等。若有上述症状，应即刻就医。
（3）定期复查实验室指标：应使患者理解实验室指标复查的重要性。及早发现出血迹象。如有出血可做必要的内镜检查。
（4）患者自我保护：活动时避免外伤，使用软毛刷刷牙，规律饮食，避免烟酒等。
3．调整用药方案时教育与监护
当患者发生抗血小板药物性黏膜损伤时，如果调整了原治疗方案，药师应及时告知患者，提高患者依从性。
（1）治疗方案在综合评估胃肠黏膜损害的危险和心脑血管疾病的危险基础上进行，必须严格执行调整方案。
（2）患者单纯表现为消化不良时，可不停用抗血小板药物而给予PPIs或进行对症处理。
（3）患者发生活动性出血，需停用抗血小板药物，根据控制出血的情况和抗血小板治疗的受益来决定恢复抗血小板治疗的时间。
（4）停用抗血小板药物而增加血栓风险的患者，如近期行PCI的患者和ACS，在联合使用多种抗血小板药物的时候，如发生严重出血，则需减少药物剂量和种类，或暂停使用。
（5）出现大量严重出血时，则需停用所有的抗血小板药物，等待情况改善。
4．治疗后随访复查和用药教育
密切监测出血，若仍有出血需及时处理。
（1）联合使用氯吡格雷和PPIs时，应尽可能延长给药间隔，减少相互作用导致的心血管事件发生增加。
（2）使用氯吡格雷患者应1～3个月到医院复查血常规、大便潜血等。若发生出血，应立即到医院就诊，积极处理。