P2Y12受体拮抗剂

1．替格瑞洛(https://www.daowen.com)

直接作用、可逆结合的新型口服P2Y12受体拮抗剂，为非噻吩吡啶类的环戊基三唑嘧啶类药物，于2011年获得美国FDA批准上市。因其为活性药物，不受P450CYP2C19基因型的影响，替格瑞洛的血药浓度达峰时间（Tmax）为2h，半衰期（T1/2）为10.9～14h，与氯吡格雷相比，替格瑞洛对血小板具有更强、更快、更一致的抑制作用。替格瑞洛还能增加血浆腺苷浓度，增加血小板的抑制作用，但也可能是导致呼吸困难、心动过缓或血清肌酐水平升高等不良反应发生的原因。临床应用建议：对于血栓事件风险相对较高的ACS患者，如糖尿病、慢性肾脏病及复杂冠状动脉病变等，抗血小板治疗首选替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg，2次/d）与阿司匹林联合应用至少12个月；对于肾功能不全的患者，替格瑞洛无需根据肾功能调整使用剂量；对于年龄＞75岁高龄患者，鉴于其出血风险较高，使用替格瑞洛时需评估出血风险；对于已知CYP2C19中间代谢型、慢代谢型的患者，或血小板功能检测提示有残余高反应者，如无出血高危因素，在进行双联抗血小板治疗时应优先选择替格瑞洛；但在稳定型冠心病患者中，替格瑞洛相比于传统的氯吡格雷并不能降低围术期心肌梗死和心肌损伤的风险。

2．普拉格雷

第三代噻吩吡啶类P2Y12受体拮抗剂，于2009年获得美国FDA批准，为前体药物，其活性代谢产物发挥不可逆地抑制血小板P2Y12受体、抑制血小板激活的作用。与氯吡格雷相比，普拉格雷活性代谢物的生成只需要一步反应，因此抗血小板作用起效更快、作用更强，个体反应更小，但出血风险增加。普拉格雷（60mg负荷，10mg维持剂量）的适应证为接受PCI的ACS，不推荐使用的情况有：未进行侵入性治疗的ACS患者；接受PCI的稳定性冠心病患者；＞75岁的非高危ACS患者。欧洲药物协会推荐剂量为5mg，FDA推荐标准剂量为10mg。但两个协会均推荐在低体重（＜60kg）人群减量到5mg。接受氯吡格雷预处理患者可以替换为普拉格雷，可提高血小板抑制率，通常需使用负荷剂量60mg。从替格瑞洛更换到普拉格雷可能会在24～48h引起急性血小板反应性升高，可以通过负荷普拉格雷60mg进行缓解，并可在1周内缓解。因为普拉格雷不可逆结合P2Y12受体，因此外科手术术前需停药7～10天。作为一种新型药物，目前在临床仅适用于高危患者，是否适用于低中危患者还需临床进一步大量验证。

3．坎格瑞洛

非噻吩并吡啶类P2Y12受体拮抗剂，于2015年获得美FDA审批。为非前体药物，结构类似于ATP，血浆半衰期＜10min，静脉给药后立即起效，可逆性抑制ADP与P2Y12受体结合，对ADP诱导血小板聚集抑制作用明显。作用短暂，停药后1～2h内可恢复血小板功能。对不能口服给药（恶心、口服吸收不好）的ACS病人，坎格雷洛可作为一线抗血小板药物，因其半衰期太短，需要静脉给药。FDA批准坎格瑞洛适应证为未接受P2Y12受体抑制剂和GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的PCI患者，以减少心肌梗死（MI）、反复冠状动脉血运重建和支架内血栓的风险。坎格瑞洛作为静脉P2Y12受体阻滞剂，在PCI术前尚未接受口服P2Y12受体阻滞剂的患者中有一定意义。