2.1 肥胖的定义和诊断
2.1.1 体质指数定义肥胖
BMI用于比较不同高度的人而相同体重健康情况，由于不同的种族体型不相同，所以针对不同的种族有不同的肥胖的切点。欧美人的肥胖切点为25 kg/m2及以上，而亚洲人为23 kg/m2及以上。由于不同程度的肥胖其相关疾病的风险不同，所以在肥胖里有根据不同的BMI数值分为三个层次，分别为25.0～29.9 kg/m2为 超 重；30.0～34.9 kg/m2为Ⅰ级 肥 胖；35.0～39.9 kg/m2为Ⅱ级肥胖，≥40.0 kg/m2为Ⅲ级肥胖（见表3-1）。
表3-1 不同标准的体质指数的判定标准（kg/㎡）
目前诊断腹型肥胖采用BMI和腰围共同评判。未满20岁的采用同性别、同年龄的BMI百分位数来定（见表3-2）。而对于运动员或是正在做重量训练的人，由于肌肉含量的分布比例，所以单纯采用BMI来做诊断并不合理。对于老年人、怀孕或哺乳期间的妇女也应据具体情况而定。
表3-2 青少年肥胖的分类（适用于2-20岁）
2.1.2 体质指数和腰围定义肥胖
（1）BMI 的历史沿革
采用BMI作为定义肥胖的指标，1835年量化肥胖，提出BMI的概念。已使用了上百年，随着BMI的增加，心血管疾病、糖尿病、非酒精性脂肪肝病等疾病的风险是逐渐增加的（见表3-3、图3-1）。随着研究的深入，学者们发现BMI不能准确、全面地表述人体肥胖的状态。1901年WHO首次发现肥胖，特别是腹型肥胖与寿命呈负相关。1947年Vageu教授提出了“不同类型肥胖”的概念。中心性肥胖或腹部肥胖，脂肪常堆积在腰部以上，形似“苹果”；而脂肪堆积腰部以下者，形似“梨”。研究也证实了腹型肥胖与死亡风险呈正相关。全身脂肪组织分为皮下脂肪组织和内脏脂肪组织。在总脂肪含量中皮下脂肪组织所占比例＞80%，主要分布在后背、臀部以及腹前壁；例如，梨形体形就是以皮下脂肪沉积为主。内脏脂肪组织随着年龄的增长而增加，在不同性别间，其比例也有所不同，男性10%-20%，女性＜10%。其主要分布在胸腔内的心包周围脂肪组织及腹盆腔内的腹膜内（大网膜、肠系膜）和腹膜外（腹膜前、腹膜后）；而苹果形体型的肥胖者则以内脏脂肪沉积为主。1988年Reaven教授提出了MS。在MS的诊断中腹型肥胖是核心条件之一，之后不同的组织提出了不同的代谢综合征的概念（见表3-4）。我们通常所说的内脏脂肪主要指分布在腹盆腔的脂肪（见图3-2）。
表3-3 根据BMI对健康风险的分类
图3-1 中国成人超重率和肥胖率变化趋势
表3-4 不同组织关于MS的诊断标准
(https://www.daowen.com)
图3-2 苹果型和梨型的简笔画
（2）内脏脂肪的测量
常用评估内脏脂肪的方法包括精确测量法和简易测量法。
精确测量法：采用CT和MRI等影像学检查对内脏脂肪进行评估，该方法为金标准。由于受成本、实用性等的限制，该方法没有在临床中广泛应用。临床中，采用CT和MRI测得的腹腔内脂肪面积（VA）值用于内脏型肥胖定量判定的标准。VA≥80cm2判定为内脏型肥胖，内脏型肥胖是指脂肪组织在内脏及其周围过度堆积造成的肥胖。使用CT或MRI测定内脏肥胖的判定标准在东西方人群存在差异，对于日本人、韩国人、中国人，VAT≥100cm2判定为内脏型肥胖。
2009年贾伟平教授等调查上海市区人群腹型肥胖腰围切点，预测中国人群的糖尿病和相应腰围。该研究调查了来自上海市区的381名年龄在35～75岁的非糖尿病志愿者，通过磁共振成像测定VAT。平均随访7.8年后发现，当VAT＞90 cm2时男性发生糖尿病的风险为3.35（95%CI：1.10～10.18，P=0.033），女性为4.57（95%CI：1.73～12.07，P=0.002），腰围切点分别为男性88cm，女性82cm。CDS在2011年《中国成人肥胖症防治专家共识》中指出，除BMI外，腰围也可用于判断肥胖程度的指标。与腰臀比值相比，腰围对腹腔脂肪堆积的相关性更好。WHO推荐肥胖诊断标准为：腰围男性≥94 cm，女性≥80 cm；亚洲人群肥胖诊断标准：腰围男性≥90 cm，女性≥80 cm。国内有研究建议中国肥胖诊断标准为男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm（见表3-5）。
表3-5 中国成人超重和肥胖体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系
注：相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集；体重过低可能于是有其他健康问题。
简易测量法：简易测量即测定简易体脂参数，如腰围和腰臀比来评估内脏脂肪。在这两种方法中，综合考虑，腰围操作简单，可靠性好，是最常用的评估腹腔内脂肪堆积的方法，可作为判断中心性肥胖的标准。由于不同种族、不同的饮食习惯，不同人群有着不同的腰围的切点（见表3-6）。腹型肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥85cm。
表3-6 不同种族、人群有着不同的腰围切点
祝之明教授指出目前临床诊断肥胖的指标有BMI、腰围和腰臀比，BMI不能精确体现机体脂肪分布的状况，同时受瘦体重等因素的影响；腰围和腰臀比可反映机体脂肪分布状况，但对脂肪含量不能定量。与肥胖有关的疾病及其死亡的独立危险因素之一就是腹型肥胖。中国、日本、韩国等在内的亚洲人群的腹型肥胖者其VAT≥100cm2。若腹型肥胖仅以腰围来判断，则具有一定局限性。如在腰围的基础上结合脂肪定量检查，则可揭示一些特殊的肥胖类型、代谢综合征，如腰围正常但腹内脂肪超标，称之为“隐性内脏脂肪型肥胖”；若腰围超标，腹内脂肪正常，称之为“假性内脏脂肪型肥”。由于CT或MRI在临床应用的过程中具有局限性，有研究显示，通过腹部超声对腹部皮下脂肪和腹内脂肪厚度进行检测与腹部CT检测结果具有较好的相关性，可作为定量评估体内脂肪分布的简易手段。
随着对肥胖及内脏脂肪研究的不断深入，不同研究组织对肥胖的诊断逐渐引入腰围的切点。2016AACE/ACE（美国临床内分泌医师学会/美国内分泌学院）肥胖患者综合医疗管理指南通过BMI和腰围对超重和肥胖进行了分级，以更好地管理超重和肥胖患者（见表3-7）。
表3-7 2016AACE/ACE超重和肥胖分级
