二、老年肿瘤化疗
（一）化疗药物代谢动力学
药代动力学研究中，常用一些参数来表达药物在体内的动态过程，借以了解药物给机体后的吸收、分布、代谢和排出情况。
（1）血药浓度：药物作用的强度常与药物血浆浓度有关，绝大多数药物的作用强度与毒性大小与血药浓度有关。药物作用强度与血药浓度的关系也并非都是平行关系。如果药物与作用部位的结合是可逆的，属于“量反应”性质的药理作用时，则两者平行，甚至与药效—时间曲线平行。相反，如果结合是不可逆的或对细胞产生损伤（如抗癌药），或作用时间长于药物在血中的停留时间者，则药效—时间曲线的关系就比较复杂，与曲线的走向常不一致。影响血药浓度的因素很多，如药物吸收是否完全、与表观分市容积相关的因素（身材、体质、药物的体内分布）、消除速率等都可影响血药浓度的水平。
（2）半衰期：半衰期是指药物从机体消除快慢程度的指标。有的更细分为生物半衰期和血浆半衰期，前者是指药物效应下降一半所需的时间，后者是指药物自血浆浓度下降一半所需的时间。一般排泄代谢快的药物半衰期短，相反则较长。除药物本身的因素外，半衰期的长短还与用药人的年龄、机体健康状况、肝肾功能，合并用药时药物间的相互作用等因素有关。
（3）平均稳态血浆浓度：在恒定时问内给予固定剂量，药物血浆浓度将达到稳定状态。药物血浆浓度达到稳态后，在任何一个剂量间隔内，药物摄入量与排出量相等，此种状态下的血浆浓度称为平均稳态血浆浓度。如果药物吸收利用较好，给药时间间隔为1个半衰期，经4个半衰期给药后，血药浓度会接近稳定状态，6个半衰期后会达到稳定状态，此时药物吸收与排出量持恒。
（4）血药浓度—时间曲线下面积（AUC）：血药浓度—时间曲线下面积是指在给药后，以血药浓度为纵坐标，时间为横坐标所绘制出的血药浓度—时间曲线下的面积，也就是由坐标轴与曲线之间形成的空白区。AUC大，表示药物吸收多，反之则吸收少。AUC是评估药物生物利用度的决定因素，是药代动力学的重要参数之一。
（二）化疗的适应证及禁忌证
1.适应证
（1）对化疗敏感的全身性恶性肿瘤，如白血病、多发性骨髓瘤、恶性程度较高的Ⅲ、Ⅳ期恶性淋巴瘤等患者为化疗的首选对象。
（2）无手术、无放疗指征的播散性的晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移患者。对化疗疗效较差的肿瘤，可采用特殊给药途径或特殊的给药方法。以便获得较好疗效，如原发性肝癌采用肝动脉给药，或大剂量化疗加解救治疗的方法。
（3）癌性胸、腹腔和心包积液，采用腔内给药或同时联合静脉化疗的方法。
（4）肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高患者，先作化疗缓解症状，再进一步采用其他治疗。
（5）有化疗、生物治疗指征的综合治疗患者，手术前后需辅助化疗。
2.禁忌证
（1）白细胞总数低于4．0×109/L或血小板计数低于80×109/L。
（2）肝、肾功能异常者。
（3）心脏病心功能障碍者，不选用蒽环类抗癌药。
（4）一般状况衰竭者。
（5）有严重感染的患者。
（6）精神病患者不能合作治疗者。
（7）食管、胃肠道有穿孔倾向的患者。
（8）妊娠妇女、可先做人工流产或引产。
（9）过敏体质患者应慎用，对所用抗癌药过敏者忌用。
（三）增龄相关的器官功能变化对化疗的影响
在计划对老年肿瘤患者化疗时，一定要将老年人增龄老化特点估计在内，不能份对待中、青年患者一样。影响疗效的几个重要器官有肝脏—药物代谢、肾脏—药物排泄、骨髓—药物的耐受性。
1.肝脏功能
老年人的肝血流量较青年人显著减少。有资料显示：65岁的老年人肝血流量只是25岁青年人的40%～60%，肝脏重量下降，肝细胞数也随之减少，肝功能酌减退．可以推测抗肿瘤药物在肝内的代谢会受到影响。值得注意的是一般常用的肝功能检查如胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶在青年、老年人之间无显著差别，所以在估计老年人肝功能状态时．不宜把上述常见的检查作为检验肝功能的全部指标．即使上述指标部正常。也要对老年人肝代谢药物的能力做相当保留。
2.肾脏功能
肾脏的情况与肝脏相似。它的重量自人的成熟期（25岁左右）至老年约减少30%。
肾单位的数目在出生时每个肾有100万个，在25～85岁期间．总数减少30%～40%。肾血浆流量（RPF）自20～90岁减少53%，而肾小球滤过率（GFR）则减少53%。肾功能的减退，意味着药物排泄率减低。
3.造血功能
英国学者观察到英国60岁以上的老年人，每增长10岁，贫血的发生率增加，这与营养、缺铁、出血等一般常见的贫血原因无关。老年人白细胞前体细胞较中、青年组显著减少。此外，早幼粒、中幼粒、杆状核粒细胞及多形核粒细胞数目均显著减少。抗肿瘤药物中绝大多数都有抑制骨髓的副作用、对骨髓造血功能已减退的老年肿瘤患者，使用化疗药物时必须谨慎。对于白细胞下降，要适时使用粒细胞集落刺激因子。老年人非常容易发生感染，特别是化疗实施阶段。病原体常是病房中常见的细菌，有早期感染症状时即应及时使用有效的抗生素，病原体不明时，最好使用广谱抗生素。如有条件，在白细胞显著降低时可使用隔离病房。但对严重血小板减少，目前有效方法尚少，期待促血小板生成家的研制早日用于临床。
此外，老年人心肌细胞数目减少，收缩力减退，排出量降低，扩张期充盈的阻力增加，收缩恢复时间延长。所以在使用对心肌有损害的药物（如阿霉素类）时要特别注意。老年肿瘤患者必须进行综合评估后，才能作出抉择，制定个体化方案。
（四）老年肿瘤放射治疗
自20世纪20年代，人们采用X线治疗喉癌获得成功而开创现代放射治疗学新开端以来，放射治疗已成为治疗恶性肿瘤的主要手段之一。临床放射治疗学是以放射物理学和放射生物学为基础，结合肿瘤临床（包括肿瘤大小、部位、临床分期及患者状况等）、肿瘤病理以及肿瘤对放射线作用的敏感性等因素。根据治疗目的、选择适当范围和方式的放射治疗。放射线的辐射不仅可杀灭肿瘤细胞，也可无选择性导致正常组织不同程度损伤。因此，临床放射治疗要准确进行放疗计划的设计及实施严格掌握放射治疗的原则、适应证、禁忌证及放射治疗反应的处理等。
1.适应证(https://www.daowen.com)
放射治疗包括根治性、姑息性、术前、术中、术后及与其他治疗手段有机结合的综合治疗。随着放射治疗技术的迅速发展，放射治疗的适应证也在不断扩大。一般来说，能对放射线起一定生物效应的恶性肿瘤和一些良性疾患（如血管瘤、瘢痕瘤等），均可采用放射治疗。
2.禁忌证
临床上影响放射治疗疗效的因素很多，包括了肿瘤本身因素、患者自身情况、放射治疗设备及有关方面技术等均有密切关系。临床上放射治疗的绝对禁忌证并不多见、而相对客观的放射治疗禁忌证有：
（1）患者有明显恶病质广泛转移。
（2）伴有严重感染（如急性炎症、败血症或脓毒血症）未被控制。
（3）伴有严重心脏病、肾脏疾病、肝脏疾病和肺结核以及其他疾病时，放射治疗有可能会加剧病情恶化或致死者。
（4）白细胞＜3．0×109L、Hb＜6g、血小板＜5．0×109L，或有骨髓再障者。
（5）放射部位已接受过高剂量放射治疗，且已有较严重放射损伤，不允许再程放射治疗者。
（6）估计放射治疗达不到目的，甚至会加重患者痛苦。
（五）老年肿瘤靶向治疗
肿瘤分子靶向治疗是指利用肿瘤细胞与正常细胞分子之间生物学的差异，以肿瘤的原癌基因产物或其信号传导通路为治疗的靶点，通过单克隆抗体或酶抑制剂来阻断信号传导通路，从而达到抑制肿瘤生长的目的。分子靶向治疗药物分为针对特定细胞标志物的单克隆抗体、信号传导抑制剂、抗血管形成药物和针对某些细胞遗传学标志或癌基因产物的药物。分子靶向治疗在发挥更强的抗肿瘤活性的同时，减少对正常细胞的毒副作用。最近几年，新型分子靶向药物在临床实践中取得了显著的疗效，这种有的放矢的治疗方法为肿瘤治疗指明了新的方向。
分子靶向治疗代表药物种类：
（1）小分子表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂：如吉非替尼、埃罗替尼。
（2）抗EGFR的单抗，如西妥昔单抗。
（3）抗HER-2的单抗，如曲妥珠单抗，帕妥珠单抗。
（4）Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂，如伊马替尼。
（5）血管内皮生长因子受体抑制剂，如贝伐单抗、瑞格非尼。
（6）抗CD20的单抗，如利妥昔单抗。
（7）IGFR－1激酶抑制剂，如NVP－AEW541。
（8）m TOR激酶抑制剂，如CCI－779。
（9）泛素－蛋白酶体抑制剂，如Bortezomib。
（10）其他，如Aurora激酶抑制剂，组蛋白去乙酰化酶（HDACs）抑制剂等。
（六）老年肿瘤免疫治疗
正常情况下，免疫系统可以识别并清除肿瘤微环境中的肿瘤细胞，但为了生存和生长，肿瘤细胞能够采用不同策略，使人体的免疫系统受到抑制，不能正常的杀伤肿瘤细胞，从而在抗肿瘤免疫应答的各阶段得以幸存。不同肿瘤可以通过不同环节的异常抑制免疫系统对肿瘤细胞的有效识别和杀伤从而产生免疫耐受，甚至促进肿瘤的发生、发展。肿瘤免疫治疗就是通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应，从而控制与清除肿瘤的一种治疗方法。包括单克隆抗体类免疫检查点抑制剂、治疗性抗体、癌症疫苗、细胞治疗和小分子抑制剂等。
肿瘤免疫治疗分类：
（1）单克隆抗体类免疫检查点抑制剂：PD-1/PD-L1通路与PD-1/PD-L1抑制剂、CTLA-4抑制剂等。
（2）癌症疫苗：宫颈癌疫苗、前列腺癌疫苗等。
（3）细胞治疗：CAR-T治疗，CIK细胞治疗，NK细胞治疗等。
（4）小分子抑制剂：吲哚胺-（2，3）-双加氧酶（IDO）抑制剂。
（七）老年肿瘤的多学科治疗
现代肿瘤学涉及的内容非常广泛而且复杂，没有谁能够精通这个领域的各个学科，必须互相依赖，互相协作。多学科治疗需要很多学科的参与，包括诊断、病理、临床医师和护士以及康复部门等。
表22-3-1 老年肿瘤的多学科治疗成员
（八）老年肿瘤的综合评价
根据患者身体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向．有计划、合理地应用现有的治疗手段．以期较大幅度地提高治愈率。改善患者的生活质量。这是肿瘤综合治疗的较全面的定义．它重视患者身体和疾病两个方面，并且不排斥任何有效方法。不是所有患者都需要综合治疗。有些播散趋向很低的肿瘤在局限期，单一治疗包括手术、放射甚或局部用药，都可达到治愈，无必要再加其他治疗手段。有些早期癌，单一手术治愈率超过90%．也无必要加用放射或药物治疗。而另一个常见的情况，是各科医生准先接待患者．就首选自己熟悉的治疗方法．待失败后再转给其他学科．这更不同于综合治疗。强调合理、有计划．就是强调事先多商量讨论，充分估计患者最大的危险是局部复发还是远处播散，辨证论治，最大限度地做到合理安排．给患者带来裨益。