三、卵巢癌
卵巢肿瘤（ovarian tumor）是常见的妇科肿瘤，各年龄段女性均可发病。由于卵巢居于盆腔深部，早期病变不易发现，一旦出现症状多为晚期，故卵巢恶性肿瘤的致死率居妇科恶性肿瘤之首，严重威胁妇女生命和健康。卵巢上皮性肿瘤是最常见的卵巢肿瘤，占原发性卵巢肿瘤的50%～70%，占卵巢恶性肿瘤85%～90%，多见于中老年妇女。故本节内容仅介绍卵巢上皮性恶性肿瘤。
（一）发病相关因素
病因尚不清楚。根据临床病理和分子遗传学特征，卵巢上皮性癌可分为Ⅰ型和Ⅱ型两类。Ⅰ型生长缓慢，多为早期，预后较好，组织类型包括低级别浆液性癌、低级别子宫内膜样癌、黏液性癌等，以KRAS、BRAF等基因突变为分子遗传学特征。Ⅱ型肿瘤生长迅速，预后欠佳，组织学类型主要为高级别浆液性癌和高级别子宫内膜样癌，以p 53基因突变为主要特征。有10%～15%的卵巢癌患者可检测到BRCA 1/2基因的胚系突变，高级别浆液性癌者携带比例更高。
（二）病理
肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮，具有分化为各种苗勒上皮潜能。卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性。5%～10%的卵巢上皮性癌有家族史或遗传史。
（1）浆液性癌：占卵巢上皮性癌75%，多双侧，体积较大，囊实性，结节状或分叶状，灰白色，或有乳突状增生，切面为多房，腔内充满乳头，质脆，出血坏死，细胞异型明显，并向间质浸润。
（2）黏液性癌：占3%～4%，囊壁可见乳头或实质区，切面为囊实性，囊液混浊或血性，异型明显，并有间质浸润。
（3）子宫内膜样癌：约占10%，常见于绝经后女性，镜下与子宫内膜癌相似。
（4）透明细胞癌：常见于绝经后女性，约占卵巢上皮性癌的5%～10%，其发生也常常与子宫内膜异位症相关，预后相对较差。
（5）其他：包括移行细胞癌、浆黏液性肿瘤。
（三）转移途径
直接蔓延、腹腔种植和淋巴转移是卵巢恶性肿瘤的主要转移途径，其特点是盆、腹腔内广泛转移灶。
（四）临床表现
早期常无症状，可在妇科体检发现。晚期主要症状为腹胀、纳差、腹部包块、腹水及其他消化道症状，部分患者伴有消瘦、贫血等恶病质表现。症状的轻重主要取决于：①肿瘤的大小、位置及侵犯邻近器官的程度；②肿瘤的组织学类型；③有无并发症。肿瘤向周围组织浸润或压迫，可引起腹痛、腰痛、下肢疼痛、尿频、便血等症状；压迫盆腔静脉可出现下肢水肿；功能性肿瘤可产生不规则阴道流血或绝经后出血等内分泌症状。妇科检查可初步评估肿瘤的性质、累及周围器官的情况，肿块多为双侧，实性或囊实性，表面凹凸不平，活动度差，与子宫分界不清，常伴有腹水，可在直肠子宫陷凹处触及质硬结节或肿块，或在腹股沟、腋下或锁骨上触及肿大的淋巴结。
（五）诊断与鉴别诊断
卵巢肿瘤虽无特异性临床表现，结合病史和体征，并辅以必要的辅助检查可初步确定是否为卵巢来源肿瘤，并对其良恶性做出预判。常见的辅助检查如下：
（1）影像学检查：①盆腔和腹部超声：最基本，可了解肿块的部位、大小、形态，囊性或实性，囊内有无乳头等，为判断肿瘤性质提供重要依据。超声若发现附件来源的囊实性或实性包块、囊内有实性乳头状突起、有低阻血流信号、合并腹腔积液者应高度怀疑恶性病变。②CT、MRI、PET检查：可判断肿瘤的侵犯及远处转移情况，有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定，对手术方案的制订有较大优势。(https://www.daowen.com)
（2）肿瘤标记物：①血清CA125：80%卵巢上皮性癌患者CA125水平升高，与B超联合可用于诊断，90%以上患者CA125水平与疾病进展相关，多用于病情监测和卵巢癌手术化疗后的疗效评估，黏液性癌可有CA199升高。②血清AFP：对卵黄囊瘤有特异性诊断价值。③性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤可产生较高水平的雌激素。④h CG：对原发性卵巢绒癌有特异性。⑤血清HE4：上皮性卵巢癌中高表达，可与CA125联合用于肿瘤良恶性鉴别。
（3）腹腔镜检查：可直接观察肿块外观和盆腹腔，并于可疑部位行活检，初步临床分期。
（4）细胞学检查：抽取腹腔积液或冲洗液，以及胸腔积液行细胞学检查。
（5）卵巢癌相关基因检测：对确定有BRCA基因突变者，在完成生育后可考虑实施降低卵巢癌风险的预防性双附件切除。
除了与良性卵巢肿瘤之外，上皮性卵巢癌还应与以下疾病相鉴别：
（1）盆腔子宫内膜异位症：可有粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节，血清CA125升高，与卵巢恶性肿瘤有时很难鉴别。需结合进行性痛经、性交痛等症状，及B型超声等影像学检查帮助诊断。
（2）结核性腹膜炎：常有肺结核史，合并腹腔积液和盆腹腔内粘连性肿块。多发生于年轻、不孕妇女，伴月经稀少或闭经。有消瘦、乏力、低热、盗汗等全身症状。胸部X线摄片、B型超声检查可协助诊断，必要时行剖腹探查或腹腔镜检查取活检确诊。
采用国际妇产科联盟（FIGO）的手术病理分期（表24-4-3）。
表24-3-3 卵巢恶性肿瘤的手术病理分期（FIGO，2014年）
（六）治疗
初次治疗原则是手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。
（1）手术治疗：是治疗卵巢上皮性癌的主要手段，初次手术是否彻底直接影响预后。
早期（FIGOⅠ、Ⅱ期）患者应行全面分期手术。晚期（FIGOⅢ、Ⅳ期）患者应行肿瘤细胞减灭术，必要时可切除部分肠管、膀胱等脏器。满意的肿瘤细胞减灭术的标准为最大残存病灶直径小于1cm，残留肿瘤越小，其对化疗和放疗的敏感性越强。对于经评估无法达到满意手术的ⅢC、Ⅳ期患者，在获得明确的组织学诊断后可先行2～3个疗程的新辅助化疗后再进行手术。
（2）化学药物治疗：上皮性卵巢癌对化疗较为敏感，除经过全面分期手术的ⅠA期和ⅠB期且为G1的患者不需化疗外，其他患者均需化疗。常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等，首选的一线化疗方案是紫杉醇和铂类的联合用药方案。二线化疗主要用于复发和难治性卵巢癌，可选择的化疗药物有拓扑替康、脂质体阿霉素、吉西他滨、异环磷酰胺等。
（3）其他治疗：放射治疗价值有限。此外还有细胞因子治疗，如白介素-2、干扰素、胸腺素等，靶向治疗如血管内皮生长因子（VEGF）的抑制剂等也有一定疗效。