一、宫颈癌
宫颈癌（cervical cancer）是最常见的妇科恶性肿瘤，85%发生于发展中国家。宫颈癌以鳞状细胞癌为主，35～39岁和60～64岁为高发年龄段，平均年龄为52．2岁。由于宫颈癌有较长癌前病变阶段，因此宫颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断与早期治疗。近年来，国内外均已普遍开展宫颈细胞涂片检查，宫颈癌发病率明显下降，死亡率也随之下降。
（一）发病相关因素
（1）病毒感染：HPV（人乳头瘤病毒）能引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖，现已分离出130多种亚型。约75%的女性在其一生中可能感染HPV，多数可自行清除。高危型HPV持续感染是导致宫颈癌的主要危险因素，99．8%的宫颈癌伴有高危型HPV感染，其中以HPV16或18型最为多见。
（2）性行为及分娩次数：多个性伴侣、初次性生活过早、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关。
（3）其他：沙眼衣原体、单纯疱疹病毒Ⅱ型、吸烟、营养不良等因素在宫颈癌发病过程中起协同作用。
（二）病理
常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。
1.鳞状细胞癌
占宫颈癌90%～95%。
（1）巨检：有4种类型，①外生型：最常见。病灶向外生长，状如菜花；质脆，触之易出血。②内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，表面光滑或仅见轻度糜烂，整个宫颈段膨大如桶状。③溃疡型：癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡或空洞样形如火山口。④颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，不同于内生型，后者是由特殊的浸润性生长扩散到宫颈管。
（2）显微镜检：①镜下早期浸润癌：原位癌基础上，在镜下发现癌细胞小团似泪滴状、锯齿状穿破基底膜。②宫颈浸润癌：指癌灶浸润间质的范围已超出可测量的早期浸润癌，呈团块状融合浸润间质。根据细胞分化程度分Ⅰ级（高分化）、Ⅱ级（中分化）、Ⅲ级（低分化）。
2.腺癌
占宫颈癌5%～10%。
（1）巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。癌灶呈乳头状、溃疡或浸润型。宫颈外观完全正常，但宫颈管膨大如桶状。
（2）显微镜检：①黏液腺癌：最常见，来源于宫颈黏膜柱状黏液细胞；②宫颈恶性腺瘤：又称微偏腺癌；③鳞腺癌：同时向腺癌和鳞癌方向发展。
（三）转移途径
主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。
（1）直接蔓延最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散，常向下累及阴道壁，向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠。
（2）淋巴转移：癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。
（3）血行转移较少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。
（四）临床表现(https://www.daowen.com)
早期宫颈癌常无明显症状和体征，随病变发展，可出现以下表现：
1.症状
（1）阴道流血：早期多为接触性出血，中晚期为不规则阴道流血，若侵袭大血管可引起大出血。老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型较早出现阴道出血症状，出血量多。
（2）阴道排液：多数患者有阴道排液，液体为白色或血性，可稀薄如水样或米泔状，或有腥臭。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量脓性恶臭白带。
（3）晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如临近组织器官或神经受累时，可出现尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；如癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。
2.体征
早期宫颈浸润癌局部无明显病灶，随着病灶生长发展，根据不同类型，局部体征亦不同。外生型见宫颈赘生物向外生长，呈息肉状或乳头状突起，继而向阴道突起形成菜花状赘生物，触之易出血。内生型则见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状。晚期由于癌组织坏死脱落，形成凹陷性溃疡，整个宫颈有时被空洞替代，犹如“火山口”，并覆有灰褐色坏死组织，恶臭。癌灶浸润阴道壁可见阴道壁变硬，呈现糜烂、溃疡或结节。肿瘤向两侧宫旁组织侵犯，妇科检查时可扪及宫旁组织增厚，质地与癌组织相似，严重时浸润达盆壁，形成冰冻骨盆。
（五）诊断与鉴别诊断
根据病史和临床表现，尤其有接触性阴道出血者，通过“三阶梯”诊断程序或对可疑病灶直接活检可明确诊断。需做详细全身检查及妇科检查（至少由两名妇科肿瘤医生确定临床分期），酌情行PET-CT、CT、MRI、静脉肾盂造影、膀胱镜或是直肠镜等辅助检查协助评估。
宫颈柱状上皮异位或宫颈息肉均可引起接触性出血，且外观难与CIN及早期宫颈癌相区别；宫颈结核偶表现不规则阴道流血和白带增多，局部见多个溃疡，甚至菜花样赘生物；子宫内膜异位症有时波及宫颈及阴道穹隆部，肉眼不易鉴别，需与宫颈癌鉴别，宫颈活检是唯一可靠的鉴别方法。
宫颈癌分期见表24-3-1。
表24-3-1 子宫颈癌的国际妇产科联盟（FIGO 2018）分期
（续表）
a浸润深度不超过上皮细胞或腺体表面的5mm，血管浸润不改变分期。
b增加使用符号r（影像学）和p（病理学），标明用于划分ⅢC期病例的结果。例如：如果影像学显示盆腔淋巴结转移，分期归为ⅢC1r。如果经病理结果证实，分期为ⅢC1p。所使用的影像学方法及病理学技术类型，都应该记录。
（六）治疗
子宫颈癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗和多种方式联合的综合治疗。总体治疗原则：早中期子宫颈癌患者（Ⅰ-ⅡA）单纯根治性手术与单纯根治性放疗两者治疗效果相当，5年生存率、死亡率、并发症几率相似。各期子宫颈癌均可选择放射治疗，对于ⅡB以上中晚期子宫颈癌采用应以顺铂为基础的同步放化疗，治疗方式应根据患者年龄、病理类型，分期综合考虑予以选择。