二、子宫内膜癌
子宫内膜癌（endometrial carcinoma）是女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，多见于中老年妇女，高发年龄50～60岁，近年来其发病有年轻化趋势。
（一）发病相关因素
子宫内膜癌分为激素依赖型（Ⅰ型，约90%）和非激素依赖型（Ⅱ型，＜10%）。Ⅰ型子宫内膜癌常见于相对年轻患者，与雌激素长期作用有关，病理类型主要为子宫内膜样腺癌，恶性程度相对低，预后较好。Ⅱ型子宫内膜癌发病与雌激素无明确关系，可能与癌基因或抑癌基因突变有关，患者多无内分泌代谢紊乱表现，肿瘤细胞分化差，病理学类型多为浆液性癌、透明细胞癌、分化很差的癌肉瘤或未分化癌等类型，对孕激素无反应，预后很差。
病因尚不明确，可能与下列因素有关：雌激素对子宫内膜的长期持续刺激、子宫内膜增生过长、体质因素（如肥胖、高血压、糖尿病等）、绝经延迟、遗传因素等。
（二）病理
病理组织学分类采用2014年WHO的子宫内膜癌分类标准。
（1）子宫内膜样腺癌（endometrioid adenocarcinoma）：最常见，占80%～90%，根据细胞分化程度或实性成分所占比例分为G1（高分化）、G2（中分化）、G3（低分化），级别越高、分化越低，其恶性程度越高；
（2）黏液性癌（mucinous adenocarcinoma）：约占5%，大多数分化良好，生物学行为与内膜样腺癌相似，预后较好；
（3）浆液性癌（serous adenocarcinoma）：占1%～9%，恶性程度高，易发生深肌层浸润和转移，预后差；
（4）透明细胞癌（clear-cell carcinoma）：约占2%，恶性程度高，易发生转移；
（5）癌肉瘤（carcinosarcoma）：在子宫体恶性肿瘤中约占5%，恶性程度高，预后差；
（三）转移途径
主要转移途径为直接蔓延、淋巴转移和血行转移。
（1）直接蔓延：癌灶初期沿子宫内膜生长，向上可沿子宫角波及输卵管，向下可累及宫颈管及阴道。若癌瘤向肌壁浸润，可穿透子宫肌层，种植于盆腹腔腹膜等部位。
（2）淋巴转移：为主要转移途径。当肿瘤累及子宫深肌层、宫颈间质或为高级别时，易发生淋巴转移。
（3）血行转移：晚期患者经血行转移至全身各器官，常见部位为肺、肝、骨等。
（四）临床表现
1.症状(https://www.daowen.com)
（1）阴道出血：常表现为绝经前后的不规则出血，量少至中等，易被误认为月经不调而未能及时就诊，晚期出血中可混有烂肉样组织。
（2）阴道排液：后期发生感染、坏死，可有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。
（3）疼痛：多发生在晚期，如癌组织穿透浆膜或侵蚀宫旁结缔组织、膀胱、直肠或压迫其他组织也可引起疼痛。
（4）其他：晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫，压迫输尿管可引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩；或出现贫血、消瘦、发热、恶病质等全身衰竭表现。
2.体征
部分患者有糖尿病、高血压或肥胖，贫血见于出血时间较长的患者。妇科检查早期多无明显变化，绝经后妇女子宫不显萎缩反而饱满、变硬，应提高警惕。晚期患者可于腹股沟处触及肿大变硬或融合成块的淋巴结，或有肺、肝等处转移体征。
（五）诊断与鉴别诊断
可通过阴道B超观察病灶部位、有无侵犯肌层；检测肿瘤标记物如CA125，但并无特异性；分段诊断性刮宫及宫腔镜下活检病理学检查确诊，并结合影像学（CT、MRI、PET）进行术前分期。
子宫内膜癌的主要症状为阴道出血及流液，因此在临床上需与排卵障碍型异常子宫出血、萎缩性阴道炎、子宫内膜炎、内生型子宫颈癌、输卵管癌等相鉴别。诊断性刮宫或宫腔镜活检是鉴别诊断的关键。
子宫内膜癌的分期采用国际妇产科联盟（FIGO）的手术病理分期，见表23-3-2。
表23-3-2 子宫内膜癌手术-病理分期（FIGO，2009年）
（续表）
（六）治疗
治疗原则是以手术为主，辅以放疗、化疗和激素治疗等综合治疗。根据患者的年龄，全身状况和有无内科合并症及临床分期综合评估制定手术方案。
肿瘤局限于子宫体（Ⅰ期）应施行手术分期：进腹腔后留取盆腹腔冲洗液做细胞学检查，全面探查盆腹腔，对可疑病变取样送病检，行筋膜外子宫切除术及双附件切除术，切除子宫后剖视，观察肿瘤累及范围，必要时冰冻病理检查确定子宫肌层浸润深度。肿瘤累及宫颈（Ⅱ期）应行广泛或改良广泛性子宫切除、双附件切除及盆腹腔淋巴结切除，术后给予阴道近距离放疗；若因高龄、内科并发症无法行手术治疗，可行放疗。肿瘤超出子宫时，治疗应个体化，尽可能切除肿瘤，即行肿瘤细胞减灭术，为术后放疗及化疗创造条件。