五、手术步骤

（1）皮肤消毒范围：助手举起患侧上肢，消毒上起颌下，下至脐平面，对侧达腋前线，患侧至背后肩胛线，患侧上肢至腕关节。消毒后患侧上肢用消毒巾包裹、绷带包扎。若估计皮肤切口不能缝拢需游离植皮者，应同时消毒大腿供皮区。

（2）未确诊者，应先行肿块切除，作冰冻切片病理检查。怀疑乳腺恶性肿瘤时，应尽可能将肿瘤连同周围部分正常乳腺组织一并切除。避免切开肿瘤和切取部分肿瘤活检，以减少肿瘤扩散机会。

（3）肿瘤已侵犯皮肤有破溃、溃疡时，应以干纱布和乳胶片覆盖，并在周边缝合固定于皮肤上，以减少切口感染和肿瘤细胞种植性转移。

（4）切口：术前在胸壁皮肤用龙胆紫划线标定切口和皮瓣分离范围。常用以肿瘤为中心的梭形切口，切口边缘须距离肿瘤3cm以上，可选用纵切口、横切口或斜行切口，切口的选择应根据肿瘤所在部位，切除肿瘤后便于皮肤对拢缝合，不拘泥固定某种切口。但条件允许时推荐尽量选用横切口。切口大小以能充分显露手术野和便于淋巴结清扫为宜。应注意缝合后伤口上方瘢痕不应在腋静脉前方或靠近腋静脉，以免术后瘢痕压迫而影响腋静脉和淋巴回流，引起患侧上肢水肿。

（5）分离皮瓣：切开皮肤后距离皮肤约0.5cm在皮肤与浅筋膜之间锐性分离或用电刀分离皮瓣（图6-1A）。远离切缘5cm以上时皮瓣可逐渐增厚，以保证皮瓣的血运。皮瓣分离的终点上至锁骨，下达腹直肌前鞘，内侧至胸骨，外侧至背阔肌前缘。分离皮瓣时可用一排缝线或组织钳垂直提起皮瓣边缘，助手用纱布轻压乳腺，向反方向拉紧；以便均匀分离皮瓣，并避免损伤皮肤。遇较大血管乳腺侧可电凝止血，皮瓣侧应予结扎，避免电凝灼伤皮瓣。在近腋下和锁骨下时应注意勿损伤重要神经、血管。

（6）切断胸大、小肌：在腋窝前方分离胸大肌外缘，用手指伸入胸大肌深面，在锁骨下方、胸大肌和三角肌间沟下1～2cm处分开胸大肌至肱骨大结节（图6-1B）。在近肱骨胸大肌肌腱处钳夹两把有齿血管钳，切断胸大肌并向内侧翻起，肱骨侧胸大肌断端应妥善结扎。在锁骨下保留1～2厘米的胸大肌，以保护行走于其中的头静脉及其后方的锁骨下静脉。切断结扎胸小肌前的胸肩峰血管，分离胸小肌，在喙突附着处切断胸小肌肌腱（图6-1C）。(https://www.daowen.com)

（7）清扫腋窝和锁骨下淋巴脂肪组织：将胸小肌翻向内下方（图6-1D），沿血管走向剪开胸锁筋膜，显露腋静脉和锁骨下静脉（图6-1E）。是否剪开静脉鞘可根据术中情况，如肿大淋巴结已与静脉粘连或静脉周围有较多肿大转移淋巴结时应剪开静脉鞘；如静脉周围无肿大淋巴结可不剪开静脉鞘以保护上肢回流的淋巴管，减少术后上肢淋巴性水肿机会。逐一结扎切断腋静脉和锁骨下静脉向前和向下的分支，逐渐向下清除锁骨下区和腋下区的全部淋巴、脂肪组织；直至显露出腋窝后壁的肩胛下肌和背阔肌。清扫锁骨下和腋下淋巴、脂肪组织时应注意保护胸长神经和胸背神经（图6-1F、G）。胸长神经在内侧腋静脉后方穿出后紧贴胸壁下行，支配前锯肌。胸背神经在腋静脉的中内1/3处经腋静脉后穿出，与肩胛下动静脉伴行，沿肩胛下肌和大圆肌表面下行进入并支配上述二肌和背阔肌。熟悉上述二神经的解剖位置，即可在手术中将其正确显露并妥善保护。

（8）完整切除：将胸大肌和胸小肌在肋骨和胸骨缘附着处一一钳夹、切断。同时注意结扎来自肋间血管和胸廓内血管的穿出支（图6-1H、I）。将乳房、胸大肌、胸小肌和锁骨下、腋下淋巴、脂肪组织整块切除。

（9）冲洗创面及放置引流：用灭菌蒸馏水反复冲洗创面，由于蒸馏水的低渗作用，可破坏脱落细胞，减少术中脱落的癌细胞种植和复发的机会。同时用低浓度细胞表面活性消毒剂冲洗创面效果更好。冲洗创面后再次彻底止血。在腋中线皮瓣底部背阔肌前缘处切一小口（图6-1J），引入前端多侧孔的硬乳胶引流管，其顶端置于腋静脉下方并妥为固定。

（10）缝合皮下组织和皮肤：若皮肤张力过大不能缝拢时，纵切口可再游离内侧皮瓣超过胸骨中线，游离对侧胸壁皮肤，在腋后线纵行切开皮肤和皮下组织；横切口可再游离下方皮瓣超过肋弓，游移腹部皮肤。一般皮肤缺损5cm以内用上述游移皮瓣的方法可拉拢缝合。如仍不能拉拢则需游离植皮。

（11）包扎伤口：缝合切口后用吸引器吸引引流管并用纱布按压皮瓣，务使积液积气完全排出。皮瓣紧密贴附于胸壁和腋窝，扎紧引流管外口使皮瓣下的潜在腔隙始终保持负压状态。上臂外展90度，然后用柔软纱布填充于腋窝和皮瓣上适当加压包扎。