三、诊断
1.临床表现
（1）腹痛与腹部不适：40%～70%胰腺癌患者以腹痛为最先出现的症状，壶腹部癌晚期患者多有此现象。引起腹痛的原因有：①胰胆管出口梗阻引起其强烈收缩，腹痛多呈阵发性，位于上腹部；②胆道或胰管内压力增高所引起的内脏神经痛，表现为上腹部钝痛，饭后1～2小时加重，数小时后减轻；③胰腺的神经支配较丰富，神经纤维主要来自腹腔神经丛、左右腹腔神经节、肠系膜上神经丛，其痛觉神经位于交感神经内，若肿瘤浸润及压迫这些神经纤维丛就可致腰背痛，且程度剧烈，患者常彻夜取坐位或躬背侧卧，多属晚期表现。胰体尾部癌早期症状少，当出现腰背疼痛就诊时，疾病往往已至晚期，造成治疗困难，这一特点应引起重视。
（2）黄疸：无痛性黄疸是胰头癌最突出的症状，约占30%左右。胰腺钩突部癌因距壶腹较远，出现黄疸者仅占15%～20%。胰体尾部癌到晚期时因有肝十二指肠韧带内或肝门淋巴结转移压迫肝胆管也可出现黄疸。黄疸呈持续性，进行性加深，同时可伴有皮肤瘙痒、尿色加深、大便颜色变浅或呈陶土色。壶腹部癌患者几乎都有黄疸，由于肿瘤可以溃烂、脱落，故黄疸程度可有明显波动。壶腹部癌出现黄疸早，因而常可被早期发现、治疗，故预后要好于胰头癌。
（3）消瘦、乏力：由于食量减少、消化不良和肿瘤消耗所致。
（4）胃肠道症状：多数患者有食欲减退、厌油腻食物、恶心、呕吐、消化不良等症状。10%壶腹部癌患者因肿瘤溃烂而有呕血和解柏油样便史。
（5）发热：胰腺癌伴发热者不多见，一般为低热，而壶腹部癌患者常有发热、寒战史，为胆道继发感染所致。
（6）其他：无糖尿病家族史的老年人突然出现多饮、多食、多尿的糖尿病“三多”症状，提示可能有胰腺癌。少数胰腺癌患者可发生游走性血栓性静脉炎（Trouseau综合征），可能与肿瘤分泌某种促凝血物质有关。
（7）体征：患者出现梗阻性黄疸后可有肝脏淤胆性肿大。约半数患者可触及肿大的胆囊，无痛性黄疸如同时伴有胆囊肿大是壶腹周围癌包括胰头癌的特征，在与胆石症作鉴别时有一定参考价值。晚期胰腺癌常可扪及上腹部肿块，可有腹水征，少数患者还可有左锁骨上淋巴结肿大。
要特别注意一些胰腺癌发生的高危因素：①年龄大于40岁，有上腹部非特异性症状者，尤其伴有体重明显减轻者；②有胰腺癌家族史者；③突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病；④慢性胰腺炎患者；⑤导管内乳头状黏液瘤；⑥家族性腺瘤息肉病；⑦良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上者；⑧胰腺囊性占位患者，尤其是囊腺瘤患者；⑨有恶性肿瘤高危因素者，包括吸烟、大量饮酒和长期接触有害化学物质等。
2.实验室检查
（1）血清生化检查：胆道梗阻时，血清胆红素可进行性升高，以结合胆红素升高为主，同时肝脏酶类（AKP、γ-GT等）也可升高，但缺乏特异性，不适用于胰腺癌早期诊断。血清淀粉酶和脂肪酶的一过性升高也是早期胰腺癌的信号，部分患者出现空腹或餐后血糖升高，糖耐量试验阳性。
（2）免疫学检查
1）CA19-9：是由单克隆抗体116Ns19-9识别的涎酸化Lewis-A血型抗原，它是目前公认的对胰腺癌敏感性较高的标志物。一般认为其敏感性约为70%，特异性达90%。CA19-9对监测肿瘤有无复发、判断预后亦有一定价值，术后血清CA19-9降低后再升高，往往提示肿瘤复发或转移。但CA19-9对于早期胰腺癌的诊断敏感性较低。良性疾病如胰腺炎和梗阻性黄疸时，CA19-9也可升高，但往往呈一过性。
2）CA242：是一种肿瘤相关性糖链抗原，其升高主要见于胰腺癌，敏感性略低于CA19-9，但在良性疾病中CA242很少升高。
3）CA50：为糖类抗原，升高多见于胰腺癌和结直肠癌，单独检测准确性不如CA19-9，故通常用于联合检测。
4）CA72-4：是一种肿瘤相关性糖蛋白抗原，胰腺、卵巢、胃、乳腺等部位的肿瘤中有较高表达，在胚胎组织中亦有表达，而在正常组织中很少表达。测定胰腺囊性肿块液体中CA72-4水平对鉴别黏液性囊腺癌与假性囊肿、浆液性囊腺瘤有一定价值。
5）CA125：是一种卵巢癌相关的糖蛋白抗原，也可见于胰腺癌。胰腺癌CA125的阳性率约为75%，且与肿瘤分期相关，Ⅰ、Ⅱ期低，Ⅲ、Ⅳ期阳性率较高，因此无早期诊断意义。
6）POA：胰腺癌胚胎抗原，首先报道存在于胚胎胰腺肿块匀浆中的抗原，在肝癌、结肠癌、胃癌等组织中也可升高，早期敏感性低，中晚期胰腺癌可有较高的敏感性。因其特异性较差，目前应用受限。
7）PCAA：胰腺癌相关抗原，胰腺癌阳性率为67%，胰高分化腺癌的阳性率高于低分化腺癌。
8）CEA：癌胚抗原，特异性低，敏感性59%～77%。
华山医院胰腺癌诊治中心发现，通过联合测定CA19-9、CA242、CA50、CA125四种胰腺癌标志物，可以进一步提高胰腺癌诊断的敏感性和特异性，在临床诊治过程中，对可疑患者应予检测，以免遗漏诊断。
（3）基因检测：胰腺癌伴有许多癌基因和抑癌基因的改变，但大多处于实验室研究阶段，目前比较有临床应用价值的是K-ras，80%～90%的胰腺癌发生K-ras基因第12密码子位点的突变，临床上采用细针穿刺细胞活检标本或血液、十二指肠液、粪便标本进行检测，而通过ERCP获取纯胰液检测K-ras基因突变，能提高胰腺癌诊断的敏感性和特异性。其他研究中的基因有p53、p16、Rb、nm23、DPC4、DCC、KAl1等。(https://www.daowen.com)
3.影像学检查 影像学检查是诊断胰腺癌的重要手段。虽然目前的影像学技术对检测出小于1cm肿瘤的作用不大，但各种影像学技术的综合应用可提高检出率。
（1）超声波检查：经腹壁B超扫描，无创伤、费用低廉，是诊断胰腺肿瘤筛选的首选方法。据统计资料其敏感性在80%以上，但对小于2cm的胰腺占位性病变检出率仅为33%。
胰腺癌超声检查表现为胰腺轮廓向外突起或向周围呈蟹足样、锯齿样浸润。较大的胰腺癌则有多种回声表现：多数仍为低回声型，部分可因瘤体内出血、坏死、液化或并发胰腺炎/结石等病理改变，其内出现不均匀的斑点状高/强回声（高回声型），或表现为实质性并发液性的病灶（混合回声型）以及边界不规则的较大的无回声区（无回声型）等。少数弥漫性胰腺癌显示不均匀、不规则粗大斑点状高回声。胰腺癌后方回声常衰减，少数无回声型癌肿，其后方回声也可增强。胰腺癌间接超声影像包括癌肿压迫、浸润周围脏器和转移声像。如胰头痛压迫和（或）浸润胆总管，引起梗阻以上部位的肝内外胆管扩张和胆囊增大。由于胆道梗阻后的胆管扩张早于临床黄疸的出现，因此，超声检查可于临床出现黄疸前发现胆道扩张，可能有助于胰头癌的早期诊断。部分晚期胰体、尾癌因肝内转移或肝门部淋巴结转移压迫肝外胆管，也可引起胆道梗阻。胰腺癌压迫阻塞主胰管，引起主胰管均匀性或串珠状扩张，管壁较光滑，或被癌肿突然截断。如胰头癌挤压下腔静脉可引起下腔静脉移位、变形、管腔变窄、远端扩张，甚至被阻塞中断。胰体、尾癌则可使周围的门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉受压、移位及闭塞，有时甚至引起淤血性脾肿大，门静脉系统管腔内也可并发癌栓。胰腺癌压迫周围脏器，可使其变形、移位。如胰头癌的肿块可使十二指肠环扩大。
（2）内镜超声（EUS）：对早期胰腺癌的诊断意义较大，可明显提高检出率，特别是能发现直径小于1cm以下的小胰癌，对＜2cm诊断率可达85%以上，可弥补体外B超不足，有助于判断胰腺癌对周围血管、淋巴结、脏器的受侵程度，对提高诊断率、预测手术切除性有很大的帮助。EUS通过高频探头近距离观察胰腺，能避免气体、脂肪的干扰，其显示清晰程度与螺旋CT相仿，在评价淋巴结受侵更优于螺旋CT。同时经内镜超声可以进行细针穿刺抽吸细胞活检，尤其适用于不能手术切除胰腺癌的明确诊断，以便指导临床的放化疗。
（3）CT扫描：可发现胰腺内大于1cm的肿瘤，其符合率可达89%，是易为患者接受的非创伤性检查，故为胰腺癌诊断的首选方法和主要方法，且对判断血管受侵程度以及手术切除率有一定帮助。近年来，多层螺旋CT和灌注CT应用于胰腺癌的诊断和术前分期，准确性高，在评价血管受累方面甚至优于血管造影，能清晰地显示肿瘤边界与周围血管间关系，判断肿瘤不能切除的准确性达90%以上，通过三维成像重建方法，可以获取三维立体和旋转360°。的清晰图像，从而提高术前分期诊断的可靠性。
胰腺癌的CT表现分为直接征象、间接征象和周围浸润征象如下所述。
1）直接征象：肿块是胰腺癌的直接征象。如果肿块偏于一侧则表现为胰腺的局部隆起。根据统计学资料，胰腺癌60%～70%位于胰头部，如胰头增大，钩突圆隆变形，则高度提示胰头癌。胰腺癌肿块边线不清，可呈等密度或不均匀稍低密度改变，增强后有轻度不均匀强化，但强化程度低于正常胰腺。由于胰腺癌的血供相对少，动态或螺旋CT增强扫描对上述征象显示更为清楚，表现为明显强化的胰腺实质内的低密度肿块，动态或螺旋CT增强扫描易于检出小于2cm的小胰腺癌。少数胰腺癌的血供可较为丰富，双期扫描时仅在动脉期表现为低强化密度，在门静脉期则逐渐强化与胰腺呈等密度改变，故双期螺旋CT增强扫描对发现这类胰腺癌是非常重要的。如果胰腺癌侵犯全胰腺则胰腺轻度不规则弥漫性增粗，较僵硬、饱满。
2）间接征象：胰管和胆总管扩张是胰头癌的间接征象。胰腺癌多来源于胰腺导管上皮，肿瘤易堵塞胰管造成远端的扩张。胰头癌早期可压迫和侵蚀胆总管壶腹部，表现为肿块局部的胆管管壁不规则，管腔变窄阻塞，出现胆总管、胰管远端扩张，即“双管征”。应用薄层扫描和高分辨扫描可更好地显示胰管和胆管扩张的情况。部分胰腺癌可并发慢性胰腺炎和假性胰腺囊肿。
3）周围浸润征象：①肿瘤侵犯血管：胰头癌常蔓延侵犯邻近的血管结构，使脾静脉、门静脉、腹腔静脉、肠系膜上动静脉以及肝动脉狭窄、移位和阻塞。胰周大静脉或小静脉的一些分支的阻塞可引起周围的侧支小静脉的充盈和扩张。近年来报道较多的胰头小静脉如胃结肠静脉（＞7mm）、胰十二指肠前上静脉（＞4mm）和胰十二指肠后上静脉（＞4mm）等的扩张是值得重视的胰腺癌胰外侵犯的征象，如出现扩张则提示肿瘤不可切除。螺旋CT双期增强扫描可更好地显示胰头血管的受侵犯情况。②胰周脂肪层消失：正常胰腺与邻近脏器之间有低密度的脂肪层。当胰腺癌侵及胰腺包膜和（或）胰周脂肪时，脂肪层模糊消失。③胰腺周围结构的侵犯：胰腺癌肿块可推压或侵蚀邻近的胃窦后壁、十二指肠、结肠、肝门、脾门和肾脏等。胰腺癌侵犯腹膜可引起腹腔积液，CT表现为肝、脾脏外周的新月形低密度带。④淋巴结转移：常发生在腹腔动脉和肠系膜上动脉周围，表现为直径大于1cm的软组织小结节或模糊软组织影。腹主动脉、下腔静脉周围和肝门也是淋巴结转移好发的部位。
（4）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：可显示胆管、胰管的形态，有无狭窄、梗阻、扩张、中断等表现。出现梗阻性黄疸时可同时在胆总管内置入支架，以达到术前减黄的目的，也可收集胰液或用胰管刷获取细胞进行检测。但ERCP可能引起急性胰腺炎或胆道感染，需引起重视。
（5）磁共振成像（MRI）：可发现大于2cm的胰腺肿瘤，但总体成像检出效果并不优于CT。磁共振血管造影（MRA）结合三维成像重建方法能提供旋转360°的清晰图像，可替代血管造影检查。磁共振胰胆管造影（MRCP）能显示胰、胆管梗阻的部位及其扩张程度，可部分替代侵袭性的ERCP，有助于发现胰头癌和壶腹部癌。
（6）选择性动脉造影（DSA）：对胰腺癌有一定的诊断价值，在显示肿瘤与邻近血管的关系、估计肿瘤的可切除性有很大价值。
（7）正电子发射断层扫描（PET）：肿瘤部位摄取氟化脱氧葡萄糖（FDG）增加而呈异常浓聚灶，因此对胰腺癌亦有较高的检出率，且对于胰腺以外转移病灶的早期发现也有较好的价值。PET可检查2cm以上的胰腺癌，现发现肿瘤大小与荧光脱氧葡萄糖的摄取率不一定相关。对糖尿病假阳性率高，但较CT、B超敏感度高，对肝转移灶和转移的淋巴结显示良好，可惜国内价格过高，目前尚在积累资料之中。
（8）X线检查：行钡餐十二指肠低张造影，可发现十二指肠受壶腹部癌或胰头癌浸润和推移的影像。
（9）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）：可显示梗阻以上部位的胆管扩张情况，对于肝内胆管扩张明显者，可同时行置管引流（PTCD）减黄。
4.其他检查
（1）胰管镜检查（PPS）：PPS是近二十年来开发的新技术，他利用于母镜技术将超细纤维内镜通过十二指肠镜的操作孔插入胰管，观察胰管内的病变，是唯一不需剖腹便可观察胰管的检查方法。1974年Katagi和Takekoshi首先将经口胰管镜（PPS）应用于临床，90年代以后，随着技术和设备的不断改善，特别是电子胰管镜的出现，使胰管镜的成像越来越清晰，可早期发现细微的病变。镜身也更加耐用，不易损坏。此外有的胰管镜还增加了记忆合金套管、气囊等附件，使胰管镜的操作更加灵活，并能够进行活检、细胞刷检。胰腺癌胰管镜下表现为：胰管壁不规则隆起、狭窄或阻塞，黏膜发红发脆、血管扭曲扩张。由于原位癌仅局限于导管上皮，无肿块形成，目前只有PPS可以对其作出诊断。随着内镜技术的不断发展，近年来胰管镜已进入临床使用，它可直接进入胰管内腔进行观察，并可收集胰液、脱落细胞进行分析，检测K-ras基因等。有报道可早期发现胰腺癌及壶腹部癌。但胰管镜操作复杂，易损坏，只能在有条件的大医院开展。
（2）细针穿刺细胞学检查：在B超、超声内镜或CT的导引下行细针穿刺细胞学检查，80%以上可获得正确的诊断。
5.临床分期
（1）2002年国际抗癌联盟（UICC）制定的临床分期方法已被广泛接受和采用。
（2）日本胰腺学会（JPS）分期系统于2002年修订后，较以前版本有所简化，故亦被较多学者采用。