四、治疗
1.手术治疗 外科手术目前仍是胰腺癌的首选治疗方法。由于胰腺癌手术复杂、创伤大、并发症发生率高，而胰腺癌患者往往全身情况差，因此术前准备、围术期处理十分重要。上海华山医院外科采用APACHE Ⅱ和POSSUM评分系统对胰腺癌手术患者进行危机评分，按照评分结果，因人而异，积极给予保护性支持治疗，提高了胰腺癌治愈性切除水平。
胰腺癌患者半数以上有黄疸症状，对术前是否要减黄多年来一直有争议。严重黄疸可致肝肾功能损害、凝血机制障碍、免疫功能下降，患者对手术的耐受性差。因此，目前多数学者认为对术前血清总胆红素大于171μmol/L者应行术前减黄。减黄方法有：①PTCD（经皮肝穿刺胆管引流术）；②内镜下放置鼻胆管引流；③内镜下逆行置胆道支撑管内引流术；④胆囊或胆总管造瘘术。
（1）胰十二指肠切除术：1935年由Whipple首先提出，适用于Ⅰ、Ⅱ期胰头癌和壶腹部癌。胰十二指肠切除术的切除范围包括胰头（包括钩突部）、肝总管以下胆管（包括胆囊）、远端胃、十二指肠及部分空肠，同时清扫胰头周围、肠系膜血管根部，横结肠系膜根部以及肝总动脉周围和肝十二指肠韧带内淋巴结。重建手术包括胰腺-空肠吻合、肝总管-空肠吻合和胃-空肠吻合，重建的方法有多种，最常见的是Child法：先吻合胰肠，然后吻合胆肠和胃肠。近年来报道胰十二指肠切除术的切除率为15%～20%，手术死亡率已降至5%以下，5年生存率为7%～20%。
（2）保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD术）：即保留了全胃、幽门和十二指肠球部，其他的切除范围与经典的胰十二指肠切除术相同。优点有：①保留了胃的正常生理功能，肠胃反流受到部分阻止，改善了营养状况；②不必行胃部分切除，十二指肠空肠吻合较简便，缩短了手术时间。但有学者认为该术式对幽门下及肝动脉周围淋巴结清扫不充分，可能影响术后效果，因此主张仅适用于较小的胰头癌或壶腹部癌、十二指肠球部和幽门部未受侵者。另外，临床上可发现该手术后有少数患者发生胃排空延迟。
（3）全胰切除术（TP术）：胰腺癌行全胰切除术是基于胰腺癌的多中心发病学说，全胰腺切除后从根本上消除了胰十二指肠切除后胰漏并发症的可能性。但有糖尿病和胰外分泌功能不全所致消化吸收障碍等后遗症。研究表明全胰切除的近、远期疗效均无明显优点，故应严格掌握适应证，只有全胰癌才是绝对适应证。
（4）扩大的胰十二指肠切除术：胰腺癌多呈浸润性生长，易侵犯周围邻近的门静脉和肠系膜上动静脉，以往许多学者将肿瘤是否侵及肠系膜血管、门静脉作为判断胰腺癌能否切除的标志，因此切除率偏低。随着近年来手术方法和技巧的改进以及围术期处理的完善，对部分累及肠系膜上血管、门静脉者施行扩大胰十二指肠切除，将肿瘤和被累及的血管一并切除，用自体血管或人造血管重建血管通路。但该术式是否能提高远期生存率尚有争论。由于扩大胰十二指肠切除手术创伤大、时间长、技术要求高，可能增加并发症的发生率，故应谨慎选择。
（5）姑息性手术：对不能切除的胰头癌或壶腹部癌伴有十二指肠和胆总管梗阻者，可行胃空肠吻合和胆总管或胆囊空肠吻合，以缓解梗阻症状、减轻黄疸，提高生活质量。对手术时尚无十二指肠梗阻症状者是否需作预防性胃空肠吻合术，还有不同看法，目前一般认为预防性胃空肠吻合术并不增加并发症的发生率和手术死亡率。近年开展的胰管空肠吻合术对于减轻疼痛症状具有明显疗效，尤其适用于胰管明显扩张者。为减轻疼痛，可在术中行内脏神经节周围注射无水乙醇或行内脏神经切断术、腹腔神经节切除术。
（6）胰体尾切除术：适合胰体尾癌，但由于体尾部癌确诊时已多属晚期，故手术切除率很低。
2.化学药物治疗
（1）全身化疗：以前应用最多的化疗药物是氟尿嘧啶，近年来吉西他滨开始应用于临床，现已成为胰腺癌化疗的一线用药，常用剂量为：吉西他滨1g/m2，30分钟静脉滴注，每周1次，连续3周，4周为一周期。目前也有主张以吉西他滨为基础的联合方案化疗，常用的方案有：吉西他滨+氟尿嘧啶，吉西他滨+多西他赛，吉西他滨+奥沙利铂，吉西他滨+伊立替康，吉西他滨+卡培他滨等。联合方案目前尚处于临床试验中，缺少大样本随机对照试验的支持。(https://www.daowen.com)
（2）介入性化疗：可增加局部药物治疗浓度，减少化疗药物的全身毒性作用。胰腺血供主要来自腹腔动脉和肠系膜上动脉，介入化疗时选择性地通过插管将吉西他滨、氟尿嘧啶等化疗药物注入来自腹腔动脉的胰十二指肠上动脉、来自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉以及胰背动脉或脾动脉。华山医院胰腺癌诊治中心近几年对局部进展期胰头癌行术前介入化疗，使手术切除率达40%以上。
（3）腹腔化疗：通过腹腔置管或腹腔穿刺将化疗药物注入腹腔，主要适用于术后防止肿瘤复发，而不能耐受全身化疗的患者。
3.放射治疗
（1）术中放射治疗：术中切除肿瘤后用高能射线照射胰床，以期杀死残留的肿瘤细胞，防止复发，提高手术疗效。
（2）体外放射治疗：可用于术前或术后，尤其是对不能切除的胰体尾部癌，经照射后可缓解顽固性疼痛。近年随着三维适形放射治疗（3DCRT）、调强放射治疗（IMRT）、γ射线立体定向治疗（γ-刀）等放射治疗技术的不断发展，使得放射治疗照射定位更精确，正常组织损伤小，对于缓解症状疗效确切。
4.其他治疗
（1）免疫治疗：研究表明，肿瘤的发生、发展伴随着免疫功能的低下，胰腺癌也不例外。因此，提高患者的免疫力也是治疗胰腺癌的一个重要环节。通过免疫治疗可以增加患者的抗癌能力，延长生存期。大致可分为三种：①主动免疫：利用肿瘤抗原制备疫苗后注入患者体内，提高宿主对癌细胞的免疫杀伤力；②被动免疫：利用单克隆抗体治疗，如针对VEGFR的单抗bevacizumab、针对EGFR的单抗cetuxirab等；③过继免疫：将具有免疫活性的自体或同种异体的免疫细胞或其产物输入患者，临床上已有报道将从患者体液或肿瘤中分离出的淋巴因子活化的杀伤细胞（LAK细胞）或肿瘤浸润的淋巴细胞（TIL细胞），经体外扩增后回输患者，并取得一定疗效。
（2）基因治疗：基因治疗是肿瘤治疗的研究方向，主要方法有：反义寡核苷酸抑制癌基因复制、抑癌基因导入、自杀基因导入等，目前尚处于实验阶段，基因治疗应用于临床还有待时日。
国内外统计资料表明，胰腺癌的切除率及5年生存率目前仍较低，其主要原因在于胰腺癌起病隐匿，当产生症状就医时往往已是中晚期，肿瘤较大并可能已侵犯周围邻近器官和血管，造成肿瘤无法切除。上海华山医院胰腺外科采用减黄、介入治疗和手术切除方法——“三阶段疗法”治疗大胰头癌，取得了较好的效果。减黄可以改善肝功能；介入治疗可减轻门静脉、肠系膜上血管的受侵程度，使肿瘤缩小或界线相对清楚，为手术创造条件；手术则采取合理性的区域性胰十二指肠切除。采用该方法治疗，最长者术后已存活2年。总之，随着新理论、新技术的运用，推动了不能切除胰腺癌的综合治疗，继续深入研究将使原本无切除希望的胰腺癌得到根治或明显延长生存期。
（刘 猛）