Turnbull-Cutait腹会阴拉出切除术
这是Turnbull在美国Ohio于1952年针对Swensen腹会阴拉出切除一期吻合术提出的改良，进行分期吻合。同年巴西的Cutait也采用延期吻合来处理拉出切除术。1961年Turnbull和Cutait分别报道了二期腹会阴拉出切除延期吻合的手术技术。因此现在称为Turnbull-Cutait腹会阴拉出切除、吻合术。手术分二期进行。
（一）手术步骤
1.第一期 如下所述。
（1）患者取头低、股伸、外展膀胱截石位。作下腹正中切口从脐孔至耻骨联合经白线进入腹腔。进腹后，安置塑料保护圈，然后进行腹腔探查首先了解肝脏有无转移性病变，胃有无病变，探查整个结肠框有无第二、三个多原发病变，最后才探查原发肿瘤部位了解其确切的位置、大小以及局部浸润范围。事实上低位直肠癌的患者在没有进行直肠分离前肿瘤往往是摸不到的，除非盆底有侵犯。
（2）在了解和确定病变可以切除后，调整手术床使臀部抬高，头部略低，让小肠离开盆腔将其纳入上腹腔，并用大的纱布垫隔开。这样有利于手术操作和显露。提起直乙结肠，在直肠最低处紧贴直肠壁经系膜穿过一根纱带结扎阻断肠腔，向远端直肠腔内注入5-FU1 000mg。
（3）先沿乙状结肠系膜根部右侧切开，向上显露直肠上动脉根部和乙状结肠根部，并追溯至肠系膜下动脉起始部，向下清除血管周围脂肪淋巴结缔组织，在血管根部双重结扎加缝扎后断离。然后分别结扎断离乙状结肠血管各分支，但需保留降乙结肠的血管弓，在乙状结肠中部断离肠管，近端可用无损伤钳控制闭合肠腔；远端肠段可予结扎闭合并套上一个医用手套后留置在腹腔内以备盆腔手术组进入盆腔后移除标本。
（4）沿乙状结肠系膜切开处向下延伸切开至直肠前腹膜反折。同样在乙状结肠系膜根部左侧切开并向下延伸至直肠前腹膜反折直肠陷凹处与右侧会合。分离乙状结肠系膜时需密切注意在其后面左右各有一根交感神经进入盆腔，应予保护，切勿损伤。在骶岬前上方进入骶前间隙，用电刀或剪刀沿直肠系膜背侧进行锐性分离，注意保持直肠系膜的完整与健全，切勿刺破或进入直肠系膜；但又需注意勿太贴近骶骨以免伤及骶前静脉。直肠游离需达盆底，切断直肠骶筋膜，并超越尾骨尖。
（5）直肠侧方的游离宜靠近盆壁，同样进行锐性分离，但需注意在部分病例此处可有直肠中动静脉进入直肠，亦有部分病例缺如。所以在这部分操作时只要谨慎就是，可一直分到盆底。遇到出血再止予止血，不宜盲目钳夹结扎止血。但在分离过程中如发现血管，则应予以结扎以免出血。侧方分离同样要求达到盆底。然后紧贴直肠壁自下向上分离清除直肠系膜，直至肿瘤下2cm处。
（6）直肠前方在腹膜反折直肠陷凹已切开处紧贴直肠前壁、在Denovillier筋膜和直肠固有筋膜间进行锐性分离至肿瘤下约3cm处。并清除直肠前壁上附着的脂肪、血管和筋膜。男性在精囊、前列腺与直肠间，女性在阴道与直肠间进行分离。
（7）在完成直肠游离和断离直肠前，先在肿瘤下用一把无损伤钳控制闭合肠腔。由一位手术助手医师至会阴部进行扩肛至四指并视括约肌松紧度维持5～10分钟，远端直肠腔用生理盐水500～1 000mL冲洗干净。
（8）然后断离直肠，将残留段直肠经直肠腔外翻出肛门外。切除含肿瘤的直乙结肠，将近端结肠经由肛门和直肠肛管自盆腔内拉出肛门外。在结肠经肛门拉出前，盆腔先以生理盐水冲洗，最后再检查一次、进行严密止血；同时在肛管边缘一圈先缝8针，然后再将结肠经肛管拉出肛门外，将原先缝在肛管边缘的8针缝线缝合固定在结肠壁上。将已缝合的结肠连同直肠肛管一起推回至肛门内。缝合平面下应留有5cm长结肠以备二期切除修正之用。外置结肠可用凡士林纱布包裹保护。
（9）闭结肠系膜裂孔，盆腔内留置负压球吸引管，自左下腹或臀部戳创引出，腹壁切口分层完全缝合。
2.第二期 一般术后7～10天结肠与肛管已发生粘连，此时患者可在鞍麻下进行二次期手术。患者取截石位；除去包裹在结肠段外的凡士林纱布，检查结肠段血运，切除外露多余结肠，然后再次将结肠与肛管进行缝合。
（二）手术注意事项(https://www.daowen.com)
（1）切开乙状结肠系膜和直乙结肠系膜时应尽量靠内侧，避开二侧输尿管；特别在断离结扎直肠上动静脉时尤需注意勿将在其背侧的左侧输尿管误当血管一并结扎在内，因为这是最易误伤输尿管的三个部位之一。
（2）在进入骶前间隙分离直肠背侧时必须遵循直肠系膜全切除（TME）的基本原则在直视下看清间隙进行锐性分离，尽可能保留骶前神经；切忌暴力和盲目钝性分离，以致引起骶前静脉大出血。
（3）在分离直肠侧方、结扎断离直肠中动静脉时，应注意牵开和保护同侧输尿管，避免损伤。这是另一个输尿管易受伤害的部位。
（4）分离直肠前方时，应在直视下紧贴直肠前壁在Denovillier筋膜与直肠固有筋膜间进行，注意避免损伤精囊和前列腺。需分离至肿瘤下至少2cm。
（5）行结肠拉出切除术的病例尤需注意拉下肠段必须松弛无张力和血运良好。结肠经外翻的肛管拉出肛门时务必注意肠段不能扭转。
（6）肛门括约肌必须松弛，结肠拉出前需常规行肛门扩张4～6指，有肛门挛缩的病例是不宜选作此手术的。
（7）二期切除外露于肛门外的结肠时，需注意不能切除过多易引起吻合口漏，也不能残留过多以致肠黏膜外翻，引起肛周皮肤刺激性皮炎。
（三）术后处理
（1）禁食、胃肠减压应一般保持至排气；如无胃肠减压，进食也不宜过早以免引起上腹饱胀不适。排气后可先进清流汁，2～3天流汁后可改软食如面包、蛋糕、面条等偏干、易消化、低渣的食物。三天后可恢复普食。
（2）围手术期抗菌生素应用不超过48小时，一般以选用三代头孢和甲硝唑为主。
（3）盆腔引流管需保持至有二次排便，引流液小于50mL，并无粪质污染。
（4）导尿管一般留置七天，一周后测残余尿小于50mL即可去除导尿管。
（5）术后需每天观察肛门外结肠段的色泽。变黯、紫或有干瘪趋势即提示有缺血坏死可能。需严密注意其范围和发展趋势。
（武 明）