改良Bacon
是我国学者周锡庚在1953年提出对Bacon的直肠经腹切除结肠拉出切除术改进，原因是Bacon提出的术式实际上是一个会阴部部的结肠造口术，提肛肌、肛直肠环已被切除，根本没有控便能力，成为形式上的保肛。周锡庚自第一次提出要改进Bacon手术时就指出，保肛手术的关键首先是要保留控便功能，也就是要保留肛直肠环。最初改良Bacon术是一个二期手术，一期拉出仅切除肿瘤段直肠，结肠外置；二期再切除外置结肠。之后，根据患者术后的功能疗效，他又指出要注意保全肛管的感觉功能。为了不断改善功能效果，减轻患者术后的不适和简化手术操作、提高疗效，先后进行了三次改良。将二期手术简化成一期手术。下面介绍的就是最后提出的改良法（一期手术）。
（一）手术适应证
直肠中下段癌肿切除后肛直肠环虽能保留，但残留直肠段太短、盆腔狭小，患者全身情况太差无法耐受较长时间的手术，此时为了尽快结束手术同时又最终保留正常肛门，这是最合理的选择。
（二）手术步骤
1.腹腔部分 如下所述。
（1）患者取头低、股伸、外展膀胱截石位。作下腹正中切口从脐孔至耻骨联合经白线进入腹腔。进腹后，安置塑料保护圈，然后进行腹腔探查首先了解肝脏有无转移性病变，胃有无病变，探查整个结肠框有无第二、三个多原发病变，最后才探查原发肿瘤部位了解其确切的位置、大小以及局部浸润范围。事实上低位直肠癌的患者在没有进行直肠分离前肿癌往往是摸不到的，除非盆底有侵犯。
（2）在了解和确定病变可以切除后，调整手术床使臀部抬高，头部略低，让小肠离开盆腔将其纳入上腹腔，并用大的纱布垫隔开。这样有利于手术操作和显露。提起直乙结肠，在直肠最低处紧贴直肠壁经系膜穿过一根纱带结扎阻断肠腔，向远端直肠腔内注入5-FU 1 000mg。
（3）先沿乙状结肠系膜根部右侧切开，向上显露直肠上动脉根部和乙状结肠根部，并追溯至肠系膜下动脉起始部，向下清除血管周围脂肪淋巴结缔组织，在血管根部双重结扎加缝扎后断离。然后分别结扎断离乙状结肠血管各分支，但需保留降乙结肠的血管弓，在乙状结肠中部断离肠管，近端可用无损伤钳控制闭合肠腔；拟拉下保留血管弓的肠段需足够长以减少避免张力。远端肠段可予结扎闭合并套上一个医用手套后留置在腹腔内以备盆腔手术组进入盆腔后移除标本。
（4）沿乙状结肠系膜切开处向下延伸切开至直肠前腹膜反折。同样在乙状结肠系膜根部左侧切开并向下延伸至直肠前腹膜反折直肠陷凹处与右侧会合。分离乙状结肠系膜时需密切注意在其后面左右各有一根交感神经进入盆腔，应予保护，切勿损伤。在骶岬前上方进入骶前间隙，用电刀或剪刀沿直肠系膜背侧进行锐性分离，注意保持直肠系膜的完整就健全，切勿刺破或进入直肠系膜；但又需注意勿太贴近骶骨以免伤及骶前静脉。直肠游离需达盆底，切断直肠骶筋膜（recto-sacral fascia），并超越尾骨尖。
（5）直肠侧方的游离宜靠近盆壁，同样进行锐性分离，但需注意在部分病例此处可有直肠中动静脉进入直肠，亦有部分病例缺如。所以在这部分操作时只要谨慎就是，可一直分到盆底。遇到出血再止予止血，不宜盲目钳夹结扎止血。但在分离过程中如发现血管，则应予以结扎以免出血。侧方分离同样要求达到盆底。然后紧贴直肠壁自下向上分离清除直肠系膜，直至肿瘤下2cm处。
（6）直肠前方在腹膜反折直肠陷凹已切开处紧贴直肠前壁、在Denovillier筋膜和直肠固有筋膜间进行锐性分离至肿瘤下约3cm处。并清除直肠前壁上附着的脂肪、血管和筋膜。男性在精囊、前列腺与直肠间，女性在阴道与直肠间进行分离。
（7）在完成直肠游离和断离直肠前，先在肿瘤下用一把无损伤钳控制闭合肠腔。由一位手术助手医师至会阴部进行扩肛至四指并视括约肌松紧度维持5～10分钟，远端直肠腔用生理盐水500～1 000mL冲洗干净。此时可开始会阴部分操作。
（8）在结肠经肛门拉出切除含肿瘤的肠段后，盆腔以生理盐水冲洗，最后再检查一次、进行严密止血，缝闭结肠系膜裂孔；盆腔内留置负压球吸引管，自左下腹或臀部戳创引出，腹壁分层完全缝合。
2.会阴部分 如下所述。
（1）充分扩肛后，肛门四周各作4针牵引缝线，将肛门牵开，充分显露肛管和齿线。
（2）沿齿线一圈向上在黏膜下注入1∶400 000肾上腺素生理盐水使黏膜浮起直至肛直肠环平面上。然后在齿线上0.5cm处环形切开黏膜，沿黏膜下层分离，将黏膜剥离，向上至肛直肠环以上，并在此平面断离直肠浆肌层。经肛门移去标本。(https://www.daowen.com)
（3）在结肠近切端处用4号丝线作一荷包缝合，然后向近端肠腔内插入一根内径1.5～2.0cm，长约15cm的薄型塑料螺纹管，肠管内插入10cm，将荷包线收紧打结固定在螺纹管上。将螺纹管连同结一起经肛管拉出肛门外。
（4）以0号丝线将结扎平面结肠壁与齿线平面的黏膜和肌层四周作4针固定缝合。最后将外露在肛门外的螺纹管分别固定缝合在肛旁二侧皮肤上。
（三）手术注意事项
（1）切开乙状结肠系膜和直乙结肠系膜时应尽量靠内侧，避开二侧输尿管；特别在断离结扎直肠上动静脉时尤需注意勿将在其背侧的左侧输尿管误当血管一并结扎在内，因为这是最易误伤输尿管的三个部位之一。
（2）在进入骶前间隙分离直肠背侧时必须遵循直肠系膜全切除（TME）的基本原则在直视下看清间隙进行锐性分离，尽可能保留骶前神经；切忌暴力和盲目钝性分离，以致引起骶前静脉大出血。
（3）在分离直肠侧方、结扎断离直肠中动静脉时，应注意牵开和保护同侧输尿管，避免损伤。这是另一个输尿管易受伤害的部位。
（4）分离直肠前方时，应在直视下紧贴直肠前壁在Denovillier筋膜与直肠固有筋膜间进行，注意避免损伤精囊和前列腺。需分离至肿瘤下至少2cm。
（5）行结肠拉出切除术的病例尤需注意拉下肠段必须松弛无张力和血运良好。
（6）肛门括约肌必须松弛，结肠拉出前需常规行肛门扩张4～6指，有肛门挛缩的病例是不宜选作此手术的。
（7）结肠拉出肛门时务必注意肠段不能扭转。
（四）术后处理
（1）禁食、胃肠减压应一般保持至排气；如无胃肠减压，进食也不宜过早以免引起上腹饱胀不适。排气后可先进清流汁，二至三天流汁后可改软食如面包、蛋糕、面条等偏于、易消化、低渣的食物。三天后可恢复普食。
（2）围手术期抗菌生素应用不超过48小时，一般以选用三代头孢和甲硝唑为主。
（3）盆腔引流管需保持至有二次排便，引流液＜50mL，并无粪质污染。
（4）导尿管一般留置七天，一周后测残余尿小于50mL即可去除导尿管。
（5）肛门内留置的螺纹管在术后10～14天时结扎线平面被切割坏死，会自行松脱，此时可将缝扎固定在肛门二侧的缝线剪去，管子即会自行排出无需人为将其移去。如防自动排出困难，可同时给口服液体石蜡50mL。