病理类型及病理生理

在血管损伤中，作用力不同，其血管损伤情况各异。血管损伤不同程度的病理改变致使其临床表现和预后也不尽相同。一般说来，锐性损伤可造成血管的完全断裂或部分断裂，以出血为主。钝性损伤可造成血管内膜、中膜不同程度的损伤，形成血栓，以阻塞性改变为主。

1.血管痉挛　多数由钝性暴力或高速子弹（600m/s）冲击引起，导致交感神经网受到刺激，造成血管平滑肌收缩，发生节段、长时间的动脉痉挛，如果侧支循环不充分，亦可造成肢体的缺血坏死。

2.血管内膜挫伤或断裂　根据钝性暴力大小程度，可出现不同程度的血管壁层挫伤。轻度者可出现局限性内膜挫伤，逐步伴发血栓形成；中度或重度者可出现内膜撕裂、壁层血肿以及中层弹力层断裂，以致发生内膜翻转及血栓形成，使远端组织严重缺血。

3.血管部分断裂　多为锐器由血管外壁刺入或医源性插管造成血管部分断裂。其病理改变与完全断裂不同，部分断裂的动脉不能完全回缩入周围组织，且动脉的回缩，扩大了裂口，其主要特征是血管伤口发生持续性或反复性出血（图17-1）。如果有通向体外或体腔的直接通路，可发生严重大出血，可在短时可危及生命。出血自动停止的可能性小或短时间停止后发生再出血。有时卷曲的内膜片可导致局部血栓形成，覆盖裂口处；又由于其他动脉壁保持完整性，故有20%左右远端脉搏可持续存在。因此，可掩盖动脉损伤的本质。

4.血管完全断裂　因完全断裂的血管自身回缩或回缩入周围组织，且断裂的内膜向内卷致血栓形成（图17-1），通常出血量较少，但可因血运中断发生四肢、内脏缺血，引起四肢和脏器坏死。(https://www.daowen.com)

图17-1　动脉部分或完全断裂

A.动脉部分断裂；B.动脉完全断裂

5.外伤性假性动脉瘤形成　动脉部分断裂后，裂口周围形成血肿，血肿机化后通过中央裂孔，血管腔仍与血肿腔相沟通，血液反复冲击导致血肿腔瘤样扩张。动脉瘤的外层为机化的纤维组织，内层为机化血栓，瘤壁不含正常三层结构，既可造成随时破裂，血栓又可不断脱落，造成远端栓塞、缺血性改变。

6.动静脉瘘形成　静脉和动脉同时伴有损伤，通过血肿腔，动脉血流即向低压的静脉流去，形成外伤性动静脉瘘。如不及时处理可造成远端组织缺血或肿胀，严重者由于回心血量过大，可导致心力衰竭。