五、治疗
急性血管损伤的治疗原则首先是止血、补充血容量、抗休克以挽救生命，然后是正确修复血管损伤，以保证组织恢复正常的灌注来挽救肢体。总的来说，与血管损伤有关的治疗因素包括：①伤后距手术时间：急性血管损伤应尽量在6h内进行血管修复重建术，超过2h后修复者，截肢率达80%；②血管修复方法的选择：根据损伤情况、损伤部位以及患者的全身情况选择合适的血管修复方法是手术成功的关键；③受损血管及软组织的彻底清创：血管重建成功的另一关键在于彻底清创，一般血管断裂的两端各切除0.5～1cm，才能达到血管的彻底清创，否则术后易形成血栓，在血管修复之后应将健康的肌肉组织或腹膜及大网膜覆盖于修复的血管上予以保护；④并发伤的合理处理：对于并发伤与血管损伤的先后处理的问题，以首先处理危及生命或影响重要器官功能的损伤为原则，争取早期修复神经损伤。总体而言，在血管损伤的治疗上应把握急救措施、手术方法和术后处理等三方面环节。
1.急救措施 如下所述。
（1）首先应保证气道的通畅，为了保证有足够的气体交换，应采用机械通气。
（2）迅速建立安全可靠的输液通路，当胸廓入口受到锐性损伤，应避免同侧的输液通路：而并发腹部损伤、髂血管或腔静脉损伤的情况下，应建立上肢的输液通路。
（3）伤口止血应根据外伤情况而定，首先应考虑血管裂口直接压迫，其次为间接近端动脉压迫止血。如能暴露损伤血管采用无损伤血管钳钳夹血管止血最为理想。用气囊导管充气扩张，血管腔内近心端阻断止血的办法较先进，应争取逐渐推广。
（4）近年来对术前积极输液抗休克的做法提出了疑问，有研究表明，对开放性损伤患者术前大量输液并没有使其生存率提高，反而可导致稀释性凝血功能障碍、ARDS等并发症的发生，而且积极抗休克的治疗延误了手术时机，使出血和死亡率增高。因此强调手术是抗休克的重要组成部分；低血压只是一种保护性机制，血压指标并不是复苏过程中监测的理想指标，尿量和脑部活动状态可能更为重要。
2.手术处理 如下所述。
（1）血管结扎术：主要用于静脉或非主要动脉，结扎后不产生远端组织坏死者；当患者情况不稳定无法行血管重建术时，也可用血管结扎术。
（2）血管修复重建术：一般常用的方法有6种，需根据损伤情况、血管口径大小、损伤部位而定（图17-2）。
图17-2 血管修复方法(https://www.daowen.com)
A.侧壁缝合；B.补片修补；C.端-端吻合；D.人造血管间置移植；E.旁路移植；F.移动移植
（3）球囊导管暂时阻断动脉腔内血流与血管重建相结合的方法邻近躯干部位（锁骨下、颈、腋、骨盆与股部近端）大血管损伤，尤其是假性动脉瘤破裂大出血的患者，因局部组织水肿、质脆，直接解剖病变近、远端动、静脉控制血流。施行血管重建难度较大。对于此类患者，可运用球囊导管暂时阻断动脉腔内血流，然后再行手术切除与血管重建术。其中球囊导管阻断动脉腔内血流时间30～90min，平均45min，球囊内压力为0.6～1个大气压。此方法既控制了大出血，又为后续治疗争取了时间。实践证明，该方法使复杂的手术简单化，大大提高了大血管损伤救治的成功率，同时还减少了术中失血量。
（4）腔内血管技术：随着腔内技术的发展，血管外科进入了一个飞跃发展的阶段，标准的开放修复手术已逐渐被腔内介入手术等微创手段所取代。在某些情况下，血管损伤部位不便于手术直接暴露，或巨大的血肿和假性动脉瘤使解剖结构不清，以及动静脉瘘产生静脉高压时，血管修补术变得十分困难。而腔内技术可从远端部位进入损伤处进行治疗，无需对损伤部位直接暴露，从而可降低死亡率，这些优点使腔内技术越来越为人们所关注。目前腔内技术对血管损伤的治疗包括栓塞性螺旋线圈的应用、腔内支架和腔内血管支架复合物的应用，其中腔内血管支架复合物几乎可用于身体各部位各种类型的损伤，具有广阔的前景。
3.术后处理 如下所述。
（1）首先应注意患者全身情况，重危患者应在监护病房进行监护、治疗，严密监测患者的呼吸、循环系统、肝、肾和胃肠道功能，特别应该注意防治ARDS、MODS、应激性溃疡等并发症。
（2）术后应用抗生素，如果创口污染严重，应使用足量有效抗生素。
（3）术后每天用低分子右旋糖酐500mL，连续7d左右，以减低血液黏滞性，改善微循环。抗凝和溶栓药物应用与否应根据术中情况而定。
（4）肢体动脉外伤，无论做任何手术都应十分注意肢体的血运、皮温、色泽、感觉运动恢复情况，必要时监测踝肱指数和超声显像监测血栓形成或栓塞。必要时可再行手术，或用气囊取栓。
（5）如肢体发生严重肿胀，原因是肢体软组织广泛的挫伤及静脉、淋巴回流不畅，应及时做肢体两侧深筋膜纵行切开减压术，以保证患肢血液循环。
（武 明）