三、治疗
1.非手术处理 对于一些次要的非阻塞性的动脉损伤是否需要手术治疗，还存在一些争议，一般认为以下情况可采取非手术疗法：①低速性损伤；②动脉壁的小破口（＜5mm）；③黏附性或顺流性内膜片的存在；④远端循环保持完整；⑤非活动性出血。对于这些损伤，可进行观察和随访，Knudson则主张用CFD取代动脉造影进行随访。
2.彩超定位下经皮穿刺注射凝血酶 随着血管腔内介入技术的不断发展，与之相关的医源性血管损伤的发生率也在逐年提高。国外报道在所有导管穿刺操作中，医源性股动脉假性动脉瘤的发生率为1%～7%。对于这些浅表的假性动脉瘤或者动静脉瘘，传统的治疗方法是彩超定位下压迫或外科手术修复。与之相比，经皮穿刺，局部注射凝血酶不失为一种简单、安全、有效并且廉价的新方法。具体实施步骤是：①彩色Doppler超声精确定位瘤腔位置；②将凝血酶制剂配比成1 000U/mL浓度常温保存，经皮穿刺针选21～22号；③实践证明，首次注射剂量0.8mL，其成功率83.8%。24h后复查彩超如仍有血流，可再次重复同样操作。
3.血管腔内治疗 具有创伤小，操作简便、并发症较少的优点，主要包括以下方法：
（1）栓塞性螺旋钢圈：主要用于低血流性动静脉瘘、假性动脉瘤、非主要动脉或是肢体远端解剖部位的活动性出血。螺旋钢圈由不锈钢外被绒毛制成，通过5～7F的导管导入到损伤血管，经气囊扩张后固定于需栓塞部位，绒毛促使血管内血栓形成，如果5min后仍有持续血流，可再次放置第二个螺旋钢圈。对于动静脉瘘，钢圈应通过瘘管固定于静脉端，促使瘘管闭塞而动脉保持开放，如不成功可再次阻塞动脉端。需注意钢圈管径应与需栓塞部位动脉管径保持一致。
（2）腔内人工血管支架复合物（FVGF）：EVGF用于血管损伤的治疗有着巨大的潜力，它可用在血管腔内治疗较小穿通伤、部分断裂、巨大的动静脉瘘、假性动脉瘤（图17-4）以及栓塞钢圈所不能治疗的血管损伤。但值得一提的是，由于解剖位置特殊，目前，EVGF在腋-锁骨下段动脉损伤中的运用仍受到一定制约。根据我们的实践，对于此类患者，EVGF的治疗指征是：解剖位置理想的假性动脉瘤、动静脉瘘；第一段分支血管损伤和动脉内膜瓣片翻转等。相对禁忌证是：腋动脉第三段；完全性的静脉横断伤；并发严重的休克和有神经症状的上肢压迫综合征。绝对禁忌证是：长段损伤；损伤部位近远端没有足够长的锚定区以及次全/完全性动脉横断伤。就国外报道的资料而言，能运用此法治疗的腋-锁骨下段动脉损伤的病例不足50%。相信随着腔内技术的不断完善，这种方法用于治疗周围性血管损伤将有突破性的进展。
图17-4 下肢股动脉假性动脉瘤的腔内治疗术
4.手术处理 四肢血管损伤的手术处理应把握以下环节。(https://www.daowen.com)
（1）切口选择与显露：切口应与肢体长轴平行，并由损伤部位向远近端延伸。根据损伤部位不同和便于远、近端血管的暴露和控制，可采取不同的手术径路。髂外动脉近端的暴露，采取腹膜外径路较为理想，术者可延伸腹部切口经过腹股沟韧带或另做一腹股沟韧带以上2cm且平行于腹直肌鞘外侧缘的切口。膝上动脉的损伤可采取大腿中部切口，膝下部切口则可取小腿部切口，而直接位于膝后的穿透伤可采取膝后切口。
（2）远、近端动脉控制：应先于损伤部位动脉血管的暴露。当近端血管由于损伤暴露有困难时，可从远端动脉腔内放置扩张球囊以阻塞近端动脉。
（3）损伤血管及其远、近端血管的处理：为了便于血管修复，应尽量清除坏死组织，并保证远、近端血流的通畅。当用Forgaty导管取除远、近端血栓时，注意防止气囊过度扩张致使血管内膜损害或诱发痉挛。对于并发骨折、复合性软组织损伤或并发有生命威胁的损伤而使肢体严重缺血或血管重建延迟时，应采用暂时的腔内转流术。
（4）手术方法
1）血管结扎术：前臂单一的血管损伤可采用血管结扎术，但当桡动脉或尺动脉中的一支曾经受损或已被结扎致使掌部血管弓血流不完全时，应采用血管修补术。对于腘动脉以下血管的单一阻塞性损伤不会导致肢体缺血，也可采用血管结扎术。
2）血管修补术：其方法包括侧壁修补、补片缝合、端端缝合、血管间置术以及血管旁路术。其中血管间置术可采用自体静脉或ePTFE，对膝上部血管吻合，采用自体静脉或ePTFE区别不大，其远期通常率均较满意；而膝部以下的血管吻合，采用ePTFE则常导致失败。钝性损伤的移植失败率较锐性损伤高，前者为35%，后者为1.2%。因此一般情况下应采用自体静脉，当患者情况不稳定需加快完成对血管的修补或自体静脉与受损动脉的管径相差较大时，可采用ePTFE人造血管。
（5）当完成对血管的重建后，应于术中完成动脉造影或多普勒扫描以检查血流通畅程度。术后适当的抗凝或祛聚治疗是必须的，同时可采用血管扩张剂如妥拉唑啉将有助于解除血管痉挛。
（6）缺血再灌注损伤是决定术后预后的重要因素，应引起重视。有研究表明，在缺血再灌注前用肝素预处理有较好的效果，其作用机制包括防止同侧血管血栓形成。此外，应用甘露醇及糖皮质激素对改善缺血再灌注损伤症状也有帮助。