二、血管性痴呆

二、血管性痴呆

（一）血管性痴呆的概述

血管性痴呆（vascular dementia，VD）是一组由脑血管疾病导致的智能及认知功能障碍综合征，是老年性痴呆的常见病因之一。我国VD的患病率为1.1%～3.0%，年发病率在5/1000～9/1000。根据病因及病理不同，VD可分为多梗死性痴呆、多发性腔隙性梗死痴呆、大面积脑梗死痴呆、皮质下动脉硬化性脑病（Binswanger病）、脑淀粉样血管病痴呆、遗传性多发梗死痴呆（CADASIL）、染色体隐性遗传性脑动脉病及动脉硬化伴皮质下梗死及白质脑病（CARASIL）、缺血和缺氧性低灌注综合征引起的痴呆、出血性病变引起的痴呆等。

（二）病因

缺血性卒中、出血性卒中和脑缺血缺氧等原因均可导致脑血管性痴呆。而高龄、吸烟、痴呆家族史、复发性卒中史和低血压者等易患血管性痴呆。

（三）临床表现

根据病因、累及的血管、病变脑组织的部位、神经影像学和病理学特征可将VD分为多种类型，以下根据起病的形式简述几种主要的类型：

1.急性血管性痴呆

（1）多梗死性痴呆（MID）

MID是由多发性脑梗死累及大脑皮层或皮层下区域所引起的痴呆综合征，是VD的最常见类型。表现为反复多次突然发病的卒中，阶梯式加重、波动病程的认知功能障碍，以及病变血管累及皮层和皮层下区域的相应症状、体征。

（2）关键部位梗死性痴呆（SID）

SID是由单个脑梗死灶累及与认知功能密切相关的皮层、皮层下功能部位所导致的痴呆综合征。大脑后动脉梗死累及颞叶的下内侧、枕叶、丘脑，表现为遗忘、视觉障碍，左侧病变有经皮质感觉性失语，右侧病变有空间失定向；大脑前动脉影响了额叶内侧部，表现为淡漠和执行功能障碍；大脑前、中、后动脉深穿支病变可累及丘脑和基底节而出现痴呆，表现为注意力、始动性、执行功能和记忆受损，垂直凝视麻痹、内直肌麻痹，会聚不能，构音障碍和轻偏瘫；内囊膝部受累，表现为认知功能突然改变，注意力波动，精神错乱、意志力丧失、执行功能障碍等。

（3）分水岭梗死性痴呆

分水岭梗死性痴呆属于低灌注性血管性痴呆。影像学检查在本病的诊断中有重要作用，表现为神经皮质性失语、记忆减退、失用症和视空间功能障碍等。

（4）出血性痴呆(https://www.daowen.com)

出血性痴呆是脑实质内出血、蛛网膜下腔出血后引起的痴呆。丘脑出血导致认知功能障碍和痴呆常见。硬膜下血肿也可以导致痴呆，常见于老年人，部分患者认知障碍可以缓慢出现。

2.亚急性或慢性血管性痴呆

（1）皮质下动脉硬化性脑病

呈进行性、隐匿性病程，常有明显的假性球麻痹、步态不稳、尿失禁和锥体束受损体征等。部分患者可无明确的卒中病史。

（2）伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病

该病是一种遗传性血管病，晚期发展为血管性痴呆。

（四）检查

1.神经心理检查

常用简易精神状态量表、长谷川痴呆量表、Blessed痴呆量表、日常生活功能量表、临床痴呆评定量表等确立痴呆及其程度；Hachinski缺血量表≥7分支持VD诊断。

2.神经影像学检查

脑CT显示脑皮质和脑白质内多发的大小不等的低密度梗死灶，可见皮质下白质或侧脑室旁白质的广泛低密度区。脑MRI可见双侧基底节、脑皮质及白质内多发性长T1、长T2病灶，病灶周围可见脑萎缩。

痴呆实验室诊断流程如图9-7所示。

图9-7　痴呆实验室诊断流程