常见真菌感染性疾病与实验室检查
（一）新型隐球菌的感染与疾病
1.新型隐球菌的感染的概述
临床上将可引起深部真菌感染的病原性真菌，分为酵母型和丝状菌型，主要包括新型隐球菌（Cryptococcus neoformans）、假丝酵母菌（念珠菌）（Candida）、曲霉菌（Aspergillus）等。病原性真菌常感染免疫功能低下、菌群失调等患者，近年来，由于抗菌药物滥用、激素和免疫抑制药物使用，此类真菌感染逐年增多，应引起临床重视。
新型隐球菌（Cryptococcus neoformans）又名溶组织酵母菌（Torula Histolytica），是土壤、鸽类、牛乳、水果等的腐生菌，也可存在于人口腔中，可侵犯人和动物，一般为外源性感染，但也可能为内源性感染，对人类而言，它通常是条件致病菌。
2.病因
新型隐球菌属酵母菌，在脑脊液、痰液和表浅组织中呈圆形或板圆形，直径约5～20 μm，四周包括肥厚的胶质样夹膜。该菌以芽生方式繁殖，不生成假菌丝，芽生孢子成熟后脱落成独立个体。新型隐菌广泛分布于自然界，存在于土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人皮肤和粪便中。在干燥鸽粪中可以生存达数年之久，是人的主要传染源。一般认为该菌可经呼吸道或皮肤黏膜破损处侵入人体，血行播散至脑、骨骼和皮肤。有80%病例中枢神经系统受损，可能为隐球菌从鼻腔沿嗅神经及淋巴管传至脑膜所致。正常人血清中存在可溶性抗隐球菌因子，而脑脊液中缺乏可溶性抗隐球菌因子，故利于隐球菌生长繁殖。
本病常继发于白血病、淋巴瘤、组织细胞增生症、胰岛素依赖型糖尿病、免疫缺陷病和接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患者，部分原发患者可无明显诱因，近年，随艾滋病发病率的迅速增高，本病的发生率也相应增高。
3.传染途径
本菌大多由呼吸道转入，在肺部引起轻度炎症，或隐性传染。亦可由破损皮肤及肠道传入。当机体免疫功能下降时可向全身播散，主要侵犯中枢神经系统，发生真菌性脑膜炎、脑炎、脑肉芽肿等，此外，可侵入骨骼、肌肉、淋巴结、皮肤、黏膜引起慢性炎症和脓肿。
实验室检查：从脑脊液中可见圆形厚壁并围以厚荚膜的酵母样细胞。在沙保氏培养基上形成棕黄色黏液样菌落。脑内或腹腔注射小白鼠可导致死亡。用血清学方法检出隐球菌荚膜多糖抗原，对该病诊断可提供重要帮助，在已确诊的隐球菌脑膜炎患者，94%脑脊液和70%血清标本中可检出该菌抗原。
预防本菌感染，除应增强机体免疫力外，避免创口感染土壤及鸟粪等。治疗时可可用碘化钾或碘化钠、大蒜精、二性霉素B，亦可二性霉素B与5-氟胞嘧啶联合应用，慢性肺损害或骨病损则可辅以外科切除。
4.检查
诊断要点：主要引起中枢神经系统或肺隐球菌病。少见皮肤黏膜隐球菌病，多数为继发性损害，皮损可表现为单发或多发的丘疹、结节，中央有脐窝，可似传染性软疣，亦可破溃，形成脓肿，排出少量黏性脓液，内有隐球菌。还可表现为肉芽肿样等多种类型损害。实验室检查，寻找病原。
（1）病原体检查
①墨汁染色法：墨汁染色法是迅速、简便、可靠的方法，根据受损部位不同取所需检查的新鲜标本，如脑脊液、痰液、病灶组织或渗液等，置于玻片上，加墨汁1滴，覆以盖玻片，在显微镜暗视野下找隐球菌，可见圆形菌体，外轴有一圈透明的肥厚荚膜，内有反光孢子，但无菌丝。反复多次查找阳性率高，脑脊液应离心后取沉淀涂片。
②真菌培养：取标本少许置于沙氏培养基中，在室温或37 ℃培养3～4 d可见菌落长出。
（2）血清学检查
由于病人血清中可测到的抗体不多，因此检测抗体阳性率不高，特异性不强，仅做辅助诊断。通常检测新型隐球菌荚膜多糖体抗原，以乳胶凝集试验灵敏而特异，且有估计预后和疗效的作用。
新型隐球菌的实验室检验流程如图10-13所示。
（二）假丝酵母菌的感染与疾病
1.假丝酵母菌感染的概述
白色假丝酵母菌和热带假丝酵母菌是假丝酵母菌中最常见的条件致病菌。判断假丝酵母菌病原学意义时，需反复检查出现或由无菌部位检出，结合临床症状可确定其病原感染。白色假丝菌感染所致疾病，临床常见的有皮肤黏膜假丝酵母菌病，包括假丝酵母菌性阴道炎、龟头炎和包皮炎等；内脏假丝酵母菌病，包括假丝酵母菌性肠炎、肺炎、肾炎以及中枢神经系统感染，如脑膜炎等。热带假丝酵母菌在临床上主要引起皮肤、黏膜和内脏假丝酵母菌病，可在人类肠道、口腔、呼吸道、泌尿生殖道等上皮细胞中生长繁殖，引起感染，产生的毒素可引起过敏反应，并能产生免疫抑制作用，该菌还可产生水解酶从而引起组织损伤，其致病性仅次于白色假丝酵母菌。
2.假丝酵母菌感染的致病性
白色假丝酵母菌通常存在于人的口腔、上呼吸道、肠道及阴道黏膜。机体抵抗力下降或菌群失调是其侵入机体的主要原因。目前白假丝酵母菌感染已成为临床上的一个严重问题，血培养阳性率仅次于大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。
图10-13 新型隐球菌的实验室检验流程图
（1）白色假丝酵母菌发生致病作用与多种因素有关
①黏附：其细胞壁的甘露糖蛋白是黏附于上皮细胞的主要介导物。在菌体内基因控制的转换系统（switching system）作用下，使孢子转为芽管或菌丝，可促进其黏附。黏附力是它在宿主内形成集落及入侵细胞的前提。
②入侵：黏附于上皮细胞后，其芽管（菌丝）可直接插入细胞膜。
③产生毒素和酶：产生的念珠菌毒素可抑制机体的细胞免疫功能，促进感染；产生的一些水解酶和酸性蛋白酶，如膦酸脂酶和卵膦酸脂酶等，可引起组织损伤，有利于其侵入。
（2）白色假丝酵母菌主要引起皮肤、黏膜感染
皮肤感染好发于皮肤皱褶处，如腋窝、腹股沟、乳房下、会阴部及指（趾）间等皮肤潮湿部位。黏膜感染可发生鹅口疮、口角糜烂、外阴与阴道炎等，以鹅口疮最为常见。鹅口疮多发生于老年人、儿童、长期患慢性消耗性疾病患者及免疫功能低下者。发病较急、发展较快，如治疗不及时，可迅速扩散蔓延，引起深部病变。
3.假丝酵母菌的感染的临床表现
（1）皮肤念珠菌病
①指（趾）间糜烂
多见于长期从事潮湿作业的人。皮疹以第三、第四指（趾）间最为常见。指（趾）间皮肤浸渍发白，去除浸渍的表皮，呈界限清楚的湿润面，基底潮红，可有少量渗液。自觉微痒或疼痛感。
②念珠菌性间擦疹
多见于小儿和肥胖多汗者。皮疹好发于腹股沟、臀沟、腋窝及乳房下等皱褶部位。局部有界限清楚的湿润的糜烂面，基底潮红，边缘覆领口状鳞屑。外周常有散在红色丘疹、疱疹或脓疱。
③丘疹形念珠菌病
多见于肥胖儿童，可与红痱并发。皮疹为绿豆大小扁平暗红色丘疹，边缘清楚，上覆灰白色领圈状鳞屑，散在或密集分布于胸背、臀或会阴部。同时伴发念珠菌性口角炎、口腔炎。
④念珠菌性甲沟炎、甲床炎
多见于指甲。甲沟红肿，或有少量溢液，但不化脓，稍有疼痛和压痛，病程慢性。甲板混浊，有白斑，变硬，表面有横嵴和沟纹，高低不平但仍有光泽，且不破碎。
⑤慢性皮肤黏膜念珠菌病
少见，是一种慢性进行性的念珠菌感染，常伴有某些免疫缺陷或内分泌疾患，如甲状旁腺、肾上腺功能低下等，特别是先天性胸腺瘤。本病常是从婴儿期开始发病，但也可发生于新生儿期。皮损好发生于头面部、手背及四肢远端，偶见于躯干。初起为红斑、丘疹鳞屑性损害，渐呈疣状或结节状，上覆黄褐色或黑褐色蛎壳样痂皮，周围有暗红色晕。有的损害高度增生，呈圆锥形或楔形，形似皮角，去掉角质块，其下是肉芽肿组织。愈后结痂，累及头皮的可致脱发。
（2）黏膜念珠菌病
①鹅口疮
多见于婴幼儿患者，口腔黏膜、咽、舌、牙龈等处出现边界清楚的白色假膜，外围红晕。去除假膜可见红色湿润基底。若累及口角则有口角糜烂、皲裂等，有疼痛感。
②生殖器念珠菌病
包括女阴阴道炎及男性龟头包皮炎。阴道分泌物黏稠、色黄或奶酪样斑片，在阴道壁上可见灰白色假膜样斑片，有瘙痒或灼热感。假膜和白带涂片可见假菌丝和成群芽孢。男性患者较少见，多通过配偶感染，可见包皮及龟头潮红、干燥光滑，包皮内侧及冠状沟可见覆有假膜的斑片。
③内脏念珠菌病
念珠菌感染可累及全身所有内脏器官，其中以肠念珠菌病及肺念珠菌病较常见。此外，尚可引起泌尿道炎、肾盂肾炎、心内膜炎及脑膜炎等，偶可引起念珠菌性败血症。所有内脏感染常继发于多种慢性消耗性疾病，且有长期应用广谱抗生素、皮质激素及化疗、放疗等诱发因素，症状多无特异性，应提高警惕。
④念珠菌疹(https://www.daowen.com)
念珠菌疹为念珠菌及其代谢产物引起的皮肤变态反应，主要损害为成群的无菌性水疱，多见于手指间；也可见到银屑病样、玫瑰糠疹样、脂溢性皮炎样、荨麻疹样、离心性环状红斑样损害。
4.白假丝酵母菌感染的实验室检查
（1）直接镜检（革兰染色）
革兰染色呈阳性，镜检可见孢子，呈卵圆形，成群或链状排列。有时可发现卵圆形孢子的芽管延伸所形成的假菌丝。
（2）培养检查
假丝酵母菌落生长较快，菌落为奶油状、光滑。白色假丝酵母菌鉴定主要依赖生化反应（不凝固牛奶，不液化明胶，对不同糖类的发酵情况），厚膜孢子是否形成等特性。
（3）厚膜孢子形成试验
厚膜孢子的形成有助于鉴定白色假丝酵母菌。
（4）芽管形成试验
白色假丝酵母菌可查见芽管形成。
（5）酵母菌鉴定系统API-20CAUX
酵母菌鉴定系统可鉴定24种假丝酵母菌、6种隐球菌和3种丝孢酵母菌和其他酵母菌共8个属47个种。临床上使用的商品化的产色培养基可对任何假丝酵母菌等常见酵母菌进行快速鉴别，白色假丝酵母菌生长颜色为翠绿色，热带假丝酵母菌菌落为蓝灰色。MALDI-TOF-MS技术也可对各种酵母菌进行初步鉴定。
（6）真菌β-（1-3）-D-葡聚糖检测
在血液或其他无菌体液中检测到1，3-β-D葡聚糖，提示真菌感染的存在。
（7）核酸检测
Taq-Man探针方法分析念珠菌5.8s rRNA和28s rRNA的敏感性和特异性可达100%和97%，而巢式PCR方法分析脑脊液中新型隐球菌ITS序列的敏感性和特异性均可达100%。
假丝酵母菌的实验室检验流程如图10-14所示。
（三）曲霉菌感染与疾病
1.曲霉菌感染的概述
曲霉菌属于条件致病性真菌，在自然界中分布广泛，包括自然环境和室内环境。曲霉菌也是实验室中常驻真菌之一，有时会引起实验室污染。曲霉菌等丝状真菌的鉴定依赖于形态学方法，主要依据是其分生孢子的着生方式，如分生孢子头、分生孢子梗和分生孢子的特征性结构。曲霉菌分生孢子常存在于户外空气中，通过空气传播和食品污染，导致曲霉病。在医院中机会性曲霉感染最多见，其主要易感因素为免疫抑制剂的使用。曲霉菌感染主要的检测方法包括真菌显微镜检查和培养、组织病理学检查、影像学检查、血清学方法和分子生物学方法。曲霉菌是一种典型的丝状菌，在眼真菌感染症中其比例仅次于镰刀菌，约占全部眼感染症中的10%左右。过去认为它主要引起外源性角膜感染及眼内炎，随着各种免疫功能不全患者的增加，它作为一种内因性的致病菌逐渐引起了人们的重视。
图10-14 假丝酵母菌的实验室检验流程
2.临床表现
（1）角膜炎
患者多有植物刺伤、戴角膜接触镜或长期激素点眼病史。
裂隙灯检查：
①病灶呈硬性感、云雾状；
②边缘呈毛刷状；
③可见菌丝从溃疡中心伸向边缘实质；
④卫星病灶；
⑤病灶小，但炎症反应重——前房积脓、后弹力膜皱襞、内皮斑、免疫环。
（2）眼内炎
①患者免疫功能低下：白血病、器官移植术后、抗癌药物治疗等，或患者施行静脉内高营养输液；
②存在外眼曲霉菌感染；
③药物中毒史或穿孔性眼外伤、眼内手术史。
眼底检查：
①后极部可见小圆形白色或黄白色渗出斑，向玻璃体隆起；
②玻璃体中可见羽毛状或串珠状混浊。
3.检查
（1）曲霉菌的显微镜检查
镜检可见菌丝分隔，且成45°分枝、分生孢子头顶端膨大形成顶囊，顶囊上有小梗，小梗上有小分生孢子的特征性结构。
（2）曲霉菌的培养检测
在沙氏培养基或其他培养基上25～37 ℃培养2～7 d即可生长。基于ITS的PCR技术和IAE，MALDI-TOF-MS技术也可以对曲霉菌进行初步鉴定。
（3）曲霉病的血清学检测
目前主要有以下两种：β-（1-3）-D-葡聚糖检测实验（G-试验）和半乳甘露聚糖检测实验（glactomannan，GCM）。
（4）分子生物学检查
PCR方法由于其灵敏性高，可以同时进行种属鉴定。
（5）组织病理学检查和影像学检查
组织病理学检查一般为有创性检查，但对确诊侵袭性真菌感染有重要意义。影像学检查尤其是胸部CT可以用来辅助诊断侵袭性肺炎曲霉菌病。
曲霉菌的实验室检验流程如图10-15所示。
图10-15 曲霉菌的实验室检验流程