二、临床分类

临床上按痔的发生部位不同，将痔分为内痔、外痔、混合痔。

（一）内痔

临床上最为多见。肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理改变或移位为内痔（图4-1）。内痔位于齿状线上方，表面为直肠黏膜所覆盖。主要的临床表现是出血和脱出。间歇性便后出鲜红色血是内痔的常见症状。未发生血栓、嵌顿、感染时内痔无疼痛，部分病人可伴发排便困难。内痔好发部位为截石位3、7、11点。

图4-1　内痔

1.分类

（1）按病程分

Ⅰ度：排便时带血、滴血或射血，便后出血自行停止，无痔块脱出。

Ⅱ度：常有便血，便时痔块脱出，便后自行还纳。

Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔块脱出，不能自行还纳，需用手还纳。

Ⅳ度：偶有便血，痔块脱出，不能还纳或还纳后又立即脱出。

（2）按病理分

①血管肿型：痔核表面呈粉红色，状似草莓，易出血，见于内痔早期。

②静脉瘤型：痔核表面可见迂曲的静脉团，呈暗红色或紫色，见于中期内痔。

③纤维化型：痔核表面呈灰白色，状如皮肤组织，见于晚期内痔，长期脱垂。

（3）按发病数目分

①单发性

②多发性。

（4）按发病部位分

①原发性母痔。

②继发性子痔。

（二）外痔

齿状线下静脉丛的病理性扩张或血栓形成外痔。外痔位于齿状线下方，表面为肛管皮肤的覆盖。主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，有时有瘙痒。按性质将外痔分为炎性外痔（图4-2）、血栓性外痔（图4-3）、结缔组织性外痔（图4-4）、静脉曲张性外痔（图4-5）四种类型。其中以结缔组织性外痔最常见。

(https://www.daowen.com)

图4-2　炎性外痔

图4-3　血栓性外痔

图4-4　结缔组织性外痔

图4-5　静脉曲张性外痔

（三）混合痔

内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔（图4-6）。位于齿状线上下，表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。内痔发展到Ⅲ度以上时多形成混合痔。混合痔按发病数目分为单发性混合痔、多发性混合痔和环形混合痔。混合痔逐步加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花状，称为环状痔。脱出痔块若被痉挛的括约肌嵌顿、水肿不能还纳，临床上称为嵌顿痔或绞窄痔（图4-7）。

图4-6　混合痔

图4-7　混合痔嵌顿

三、诊断

主要靠肛门直肠检查。首先做肛门视诊，内痔除Ⅰ度外，其余三度都可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，可清晰见到痔块大小、数目及部位。直肠指诊虽对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。最后做肛门镜检查，不仅可见到痔块情况，还可观察到直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等。

四、治疗

应遵循三个原则：

1.痔无症状无须治疗；

2.有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；

3.以非手术治疗为主。

（一）一般治疗

在痔的初期和无症状的痔，只需加纤维食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻。热水坐浴可改善局部血液循环。血栓性外痔有时经局部热敷、外敷消炎止痛药物后，疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔初期也采用一般治疗，用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内阻止再脱出。

（二）手术治疗

较常用的有注射疗法、外剥内扎术、RPH（痔自动套扎术）、PPH（吻合器痔上黏膜环形切除钉合术）等。