第一节　概　　述

胃癌是东亚地区最常见的恶性肿瘤之一，手术仍然是目前最有效的治疗手段。自从1991年日本的Kitano等实施了首例腹腔镜下远端胃切除术（laparoscopic distal gastrectomy，LDG）以来，胃癌腹腔镜手术独特的微创优势越来越为人重视，随着经验和技术的进步，其适应证也在不断地拓展：切除范围从远端胃扩展到全胃；清扫范围从D1发展到D2甚至扩大根治；手术对象从早期胃癌进阶到进展期胃癌；吻合方式从开放辅助吻合到全腔镜下吻合。可以说，胃癌手术治疗已进入腹腔镜手术与传统开放手术争荣的时代。

就LDG而言，日本的多中心Ⅲ期随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）研究（JCOG0912）证明了对于有经验的外科医生来说，LDG较开放远端胃切除术（open distal gastrectomy，ODG）具有同样的安全性，但具有更多的微创优势，如出血更少、疼痛反应轻、肠道功能恢复快等，从而奠定了LDG成为ⅠA期胃癌的推荐治疗方式的基础。来自中国的CLASS-01成为了首个证明LDG不劣于ODG的多中心大样本RCT研究，其不仅证实了腹腔镜手术治疗进展期胃癌的围手术期安全性，还报道了腹腔镜组与开放组术后3年无病生存率无统计学差异。这些研究都证明腹腔镜手术对于远端胃癌的根治性是不劣于开放手术的。可以预见，随着腹腔镜技术和器械的发展以及手术经验的积累，腹腔镜手术治疗局部进展期胃癌将会被普遍接受、广泛开展。(https://www.daowen.com)

在吻合方面，由于全腹腔镜下远端胃切除术（totally laparoscopic distal gastrectomy，TLDG）具有更好的微创性且简单易行，有着取代腹腔镜辅助远端胃切除术（laparoscopy-assisted distal gastrectomy，LADG）成为标准术式的趋势。相对LDG而言,腹腔镜下全胃切除术（laparoscopic total gastrectomy，LTG）尚处于探索和争论阶段，手术理念及水平均参差不齐。虽然有许多小规模的回顾性研究证明了LTG的安全可行，但目前不论是清扫或是吻合都还缺乏高级别的循证医学依据，因此其应用仍仅限于大型医疗中心或具有丰富经验的术者。1999年，日本的Uyama最先报道了腔内的食管空肠吻合（esophagojejunostomy，E-J吻合），是首例全腹腔镜全胃切除术（totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG）。目前主流的TLTG是腔内器械吻合，根据所使用吻合器类型不同，分为圆形吻合器法（管状吻合器）及线形吻合器法。圆形吻合是传统开放全胃切除最常用的吻合方式，所以许多外科医生在开展TLTG的早期由于思维定势仍然首先选用圆形吻合器，但其有许多局限性，如：腹腔镜下完成荷包缝合和钉砧置入是非常困难的；圆形吻合器均是为开放手术设计的，吻合器不能通过穿刺器（Trocar）进入腹腔，需要另外的辅助切口等。这些都是制约圆形吻合器在TLTG中应用和推广的主要因素。而线形E-J吻合其实不是一个新鲜事物，早在1989年瑞典的Walther就报道了这一方式，只不过在开放手术时代属于比较小众的吻合方式。然而，腔内线形吻合器的出现改变了这一格局，其优点是：不需要繁琐的荷包缝合和困难的钉砧置入；细长的线形吻合器不受食管管腔大小的限制；吻合口径大于常用圆形吻合器；专为腔镜手术设计的腔内线形吻合器可以直接通过Trocar进入腹腔，有利于腹腔压力维持，吻合过程视野清晰无盲区，增加了吻合的安全性。有统计显示，超过60%的术者选择使用线形E-J吻合。

我们（指编者团队）自2013年4月起开展TLDG，9月起开展 TLTG 手术，目前全腹腔镜胃切除术（totally laparoscopic gastrectomy，TLG）的比例超过95%，共计700余例。腔内吻合的难点还是Roux-en-Y（R-Y）中的E-J吻合，起初我们腔内R-Y主要吻合方法是传统的重叠式吻合（Overlap）及功能性端-端吻合（functional endto-end anastomosis，FETE），也经历过传统方法的困境（食管离断后的高位回缩、关闭共同开口困难以及耗材费用高等），深深体会到“过程艰辛、费用高昂”是限制TLTG实践或推广的最大障碍。经过不断的实践和摸索，我们于2016年报道了自牵引后离断（self-pulling and latter transection, SPLT）R-Y吻合方法。SPLT不但简化了腔内R-Y吻合过程，同时降低了手术费用，逐渐成为一种成熟可靠的腔内R-Y吻合方式。之后，我们又把SPLT作为一种吻合技术拓展应用于近端胃切除和远端胃切除的重建过程中，SPLT作为一种吻合技术移植于各个吻合过程中都取得了理想的效果。在700余例TLG病例中，无围手术期死亡病例，仅2例E-J吻合口瘘，证明该技术安全、可行。