1.2　右半结肠ERAS 路径

1.2　右半结肠ERAS 路径

1.2.1　术前

术前宣教

由于患者入院后生活环境的改变、对手术的恐惧以及胃肠道手术患者消化功能障碍等原因，导致患者情绪紧张，产生心理应激。术前对患者加强宣传教育，利用展板、图片、多媒体等多种形式使患者了解围手术期流程，将有利于术后的康复。重点向患者介绍治疗过程及手术方案，便于患者配合术后康复及早期出院计划，提高患者

图4-3-1　术前宣教

营养风险筛查

术前营养风险筛查可发现存在营养风险的患者，并使这些患者在术前的营养干预中获益。营养的评估方法很多，一般都是从人体测量学指标、生化指标和膳食评价三个方面来评估患者的营养状况。人体测量学指标包括：体质指数（body mass index，BMI）、 臂 肌 围（upper arm muscle circumference，AMC）、肱三头肌皮褶厚度（triceps skin foldthickness，TSF）和机体组成测定等。生化指标包括：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等。目前综合评价法在临床应用广泛，国内临床中较常用的营养风险筛查方法包括：欧洲营养风险筛查法（nutritional risk screening 2002，NRS2002）[3，4]、围手术期营养筛查工具（perioperative nutrition screen，PONS）[5，6]、主观全面营养评价法（subjective global assessment，SGA）[7]等。各个方法均有其优缺点，对于有条件的医院应当综合评估应用（图4-3-2）。

图4-3-2　营养风险筛查

对于有营养风险的患者，应进行强调蛋白质补充的营养支持策略，并首推口服高蛋白质食物和口服营养补充（oral nutritional supplements， ONS），次选管饲肠内营养，如热卡和蛋白质无法达到目标量，可考虑行肠外营养支持。 围术期营养不良患者推荐使用ONS ≥7 天。术前需肠外营养支持的患者推荐营养支持时间为7～14 天，部分重度营养不良患者，可酌情延长至4周[8]。

术前不常规行肠道准备

术前肠道可能导致脱水及电解质失衡，对患者是一种应激。荟萃分析结果表明： 肠道准备对结肠手术患者无益，还有可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险[9]。因此，对进行右半结肠手术的患者不提倡常规行术前肠道准备，术前肠道准备适用于需要术中行结肠镜检查或有严重便秘的患者。

缩短术前禁食禁饮时间

对于术前不存在肠梗阻的患者，大多数情况下术前隔夜禁食是不必要的，在麻醉诱导前2 小时口服透明液体（≤500ml）并不会导致胃潴留以及误吸[10，11]，反而可以促进胃排空[12，13]。术前10h 口服12.5%碳水化合物饮品800ml，术前2h口服12.5%碳水化合物饮品400ml[8]，可以减少患者术前口渴、饥饿及烦躁等症状，并且显著地降低术后胰岛素抵抗的发生率。缩短术前禁食时间可减轻手术应激反应，缓解胰岛素抵抗，减少蛋白质损失和禁食对胃肠功能的损害（图4-3-3）。

图4-3-3　术前服用碳水化合物饮品

术前麻醉用药

术前不应常规给予长效镇静和阿片类药物，其可延迟术后的快速苏醒。如果必须，可谨慎给予短效镇静药物，以减轻麻醉操作时病人的焦虑。老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮类药物，以降低术后谵妄的风险。

预防性抗生素的使用

在右半结肠手术中预防性地使用抗生素有利于减少感染，但需注意：①预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌；②在切开皮肤前 30min 使用；③单一剂量的预防与多剂量方案具有同样的效果，如果手术时间＞3h，可以在术中重复一次剂量。

图4-3-4　手术方式

1.2.2　术中

麻醉方案

可采用全身麻醉、硬膜外阻滞、全麻联合硬膜外阻滞等麻醉方案，以满足外科手术的需求并拮抗创伤所致的应激反应。同时，在手术结束后，应使病人快速苏醒，无麻醉药物残留效应，为术后加速康复创造条件。因此，短效镇静、短效阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药可考虑罗库溴铵、顺式阿曲库铵等。

手术方式

根据病人、肿瘤分期以及术者的技术等状况，可选择腹腔镜手术、机器人手术系统或开放手术等（图4-3-4）。创伤是病人最为重要的应激因素，而术后并发症直接影响到术后康复的进程。因此提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，以减小创伤应激。术者尤其应注意保障手术质量并通过减少术中出血、缩短手术时间、避免术后并发症等环节，促进术后康复。

放置鼻胃管

右半结肠手术中不应常规放置鼻胃管减压，以降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气体进入胃中，可以插入胃管排出气体，但应在患者麻醉清醒前予以拔除，不推荐术后常规使用鼻胃管减压。

避免术中低温

维持正常体温是维持机体内环境稳态的重要措施。术中应常规进行体温监测并采取必要的保　温措施，预防发生低体温，如：室温保持在21℃以上；冲洗腹腔的液体须加温至37℃；静脉输液需要加温；尽量减少病人的身体暴露；使用保温毯或充气加温毯等。这样做的目的是维持核心体温不低于36℃，也需注意防止体温过高，避免术中低体温可以减少对神经内分泌代谢、凝血机制的影响。

围术期液体治疗

液体输注过量或不足，均可致脏器的血流灌注不足，导致术后器官功能不全及相关并发症，从而延迟病人的康复。研究结果表明： 减少术中及术后的液体及钠盐的输入量，将有利于减少患者术后并发症的发生，加速胃肠功能的恢复，缩短术后住院时间[14，15]。术中以目标导向为基础的限制性容量治疗策略，是减少围术期液体过负荷、心肺过负荷的最佳方法。

1.2.3　术后

腹腔引流

放置腹腔引流管因为疼痛因素将影响患者的早期下床活动。有Meta 分析显示，结直肠术后常规留置引流管无益[16]。结肠吻合后使用腹腔引流管并不降低吻合口瘘等术后并发症的发生率及减轻其严重程度。因此，结肠切除术不推荐常规放置腹腔引流管。如有必要放置，也需尽早拔除（图4-3-5）。

导尿管的放置

放置导尿管也将影响患者术后的早期活动，增加尿路感染的概率。因此右半结肠ERAS 路径不常规放置导尿管，如需放置，也建议在术后24h 后拔除。

术后恶心、呕吐的治疗

为了能尽早口服进食需要有效地处理术后恶心、呕吐症状。应避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物，而使用不良反应较少的其他药物。有呕吐风险的患者应预防性地使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等。如果患者发生恶心、呕吐时，可以联合使用上述药物。

图4-3-5　结肠切除术后

预防肠麻痹以及促进胃肠蠕动

术后肠麻痹是术后延迟出院的重要因素之一，尚无有效防治术后肠麻痹的药物，综合措施包括：减少阿片类药物的使用；避免围手术期液体负荷过重；提倡腹腔镜等微创手术；尽早恢复经口进食；咀嚼口香糖；术后早期口服缓泻剂如乳果糖；中医药治疗等。

术后镇痛(https://www.daowen.com)

术后镇痛是ERAS 的核心内容。充分的术后镇痛可以减少应激，有利于患者康复。ERAS 术后镇痛提倡多模式镇痛方案（multimodal analgesia，MMA），最先由丹麦哥本哈根大学Kehlet 教授提出，并于2007年由黎介寿院士引入后逐渐在我国推广[17]。MMA 是指以加强镇痛效果为目的，运用两种或两种以上机制各异的止痛药物，联合多种止痛方式，安全有效的疼痛管理模式[18，19]。MMA常用的药物有：非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）、内脏镇痛药、局麻药、糖皮质激素等。MMA 采用复合用药，多靶点镇痛，以期为患者提供最佳镇痛方案，帮助患者快速康复，减少不良事件的发生（图4-3-6）。

图4-3-6　术后镇痛

术后营养治疗

术后早期恢复经口进食是安全的[20，21]，且对于术后恢复至关重要，术后早期经口进食能够减少术后并发症、缩短住院天数、降低住院费用[22]。术后24h 内恢复肠内营养能够减少术后死亡率，并且不增加术后吻合口瘘和恶心呕吐的发生率[23，24]。因此，除非患者存在肠道功能障碍、肠缺血或肠梗阻，大部分患者都推荐在手术当天通过餐食或ONS 摄入高蛋白营养（图4-3-7）。推荐应用成品营养制剂，传统的“清流质”和“全流质”不能够提供充足的营养和蛋白质，不推荐常规应用。另外，术后足量的蛋白质摄入比足量的热卡摄入更加重要。

术后早期下床活动

长期卧床不仅增加胰岛素抵抗及肌肉丢失，而且减少肌肉的强度，损害肺功能及组织氧合，也增加了发生下肢静脉血栓形成的危险。采用了MMA 止痛方案的ERAS 路径可以很好地进行术后镇痛，这是促进患者早期活动的重要保证。根据患者客观情况，每天计划及落实患者的活动量，并且建立患者的活动日记。目标是在手术后第1天下床活动1～2h，而以后至出院时每天应下床活动4～6h（图4-3-8）。

图4-3-7　肠内营养

图4-3-8　术后早期下床活动

1.2.4　出院

出院标准

应制订以保障病人安全为基础，可量化的、具有可操作性的出院标准：恢复半流质饮食或口服辅助营养制剂，无需静脉补液；口服止痛药可以很好地镇痛； 伤口愈合佳，无感染迹象；器官功能状态良好，可以自由活动到卫生间；病人同意出院。达到以上要求时，应给予出院。

出院后营养支持

右半结肠手术患者术后经口摄入量可能存在不足，这一问题在出院后更加凸显。对于术后出现并发症的患者，出院后体重会继续丢失，存在营养状况进一步恶化的风险，因此这些患者在出院后更加需要继续进行营养随访。对所有接受4级手术的患者术后应用ONS ≥4～8周。对于严重营养不良的患者以及术后住院时间长或ICU 住院时间较长的患者，术后应用ONS 3～6 个月[8]。

1.2.5　随访及结果评估

所有好的外科实践均依赖于良好的临床结果的监测与总结，这不仅有利于控制并发症及病死率，而且有利于对研究计划进行反馈，总结资料进行提高与教育。应加强患者随访，以及建立明确的再入院“绿色通道”。在患者出院的 24～48h内应进行电话随访及指导，术后7～10 天到门诊进行回访，如进行伤口拆线、讨论病理学检查结果，计划进一步的抗肿瘤治疗等。一般而言，ERAS的临床随访至少应持续到术后30 天。

（成汇、江志伟）

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