肝硬化门静脉血栓形成的危险因素及诊治
我们查阅相关文献［1］，患者肝硬化，凝血功能异常，反复腹痛不能缓解，应高度警惕静脉血栓的可能。有研究［2］发现，肠系膜上静脉血栓患者更易出现腹痛症状，可能是由于肠道对缺血较敏感。另外，随着血栓不断阻塞肠系膜上静脉管腔，肠壁淤血肿胀，缺血、缺氧加重，最终可发展为出血性肠坏死，引起剧烈腹痛。
门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）是指发生在门静脉系统内的血栓，一般人群中患病率约为1%［3］，在肝硬化患者中PVT 的发生率为7%～28%［4，5］，而在已诊断的PVT 患者中肝硬化患者占22%～28%［1，6］。该病例影像学提示门静脉主干及肠系膜上静脉血栓，抗凝治疗有效。进一步追本溯源，什么原因导致肝硬化患者产生门静脉及肠系膜上静脉血栓呢？根据2020 年肝硬化门静脉血栓管理专家共识［7］ 我们可知有以下几类。
1.肝硬化门静脉血栓的危险因素
三大高危因素：门静脉血流速度降低；局部血管损伤；血液高凝状态。肝内纤维组织增生、肝窦破坏、血管扭曲闭塞，导致入肝的门静脉血流速度降低；腹部手术特别是脾切除手术是肝硬化PVT 形成最主要的局部血管损伤因素；血液高凝状态如易栓症等。
2.肝硬化门静脉血栓的分期
根据是否存在PVT 相关的临床症状进行分期。肝硬化患者若存在急性腹痛、恶心、呕吐等PVT 相关症状，则定义为急性症状性PVT；若无相关症状，则定义为非急性症状性PVT。该肝硬化患者发生急性腹痛，应考虑急性症状性PVT。
3.抗凝治疗主要适应证及禁忌证
适应证：急性症状性PVT、等待肝移植、合并肠系膜静脉血栓形成。禁忌证：近期出血史、重度食管胃静脉曲张（GEV）、严重血小板减少症。肝硬化PVT 患者抗凝治疗前应进行内镜和血液学检查，充分评估出血风险。
4.抗凝药物类型的选择
抗凝药物包括维生素K拮抗剂、肝素类和新型直接口服抗凝药物。维生素K拮抗剂主要是华法林。华法林剂量达标常需密切监测INR，将INR 升高至正常参考值上限的2～3 倍为达标。肝素类药物主要包括普通肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠。普通肝素剂量达标常需密切监测APTT，达活化部分凝血活酶时间APTT 上限的1.5～2.5 倍为达标。普通肝素可引起血小板减少症，常于应用5 天后出现，使用后第3～10 天复查PLT；低分子肝素发生肝素诱导血小板减少症（HIT）和出血风险低于普通肝素，常无需监测PLT，但肾功能不全者慎用。低分子肝素需要皮下注射，如果患者用药依从性差，可采取低分子肝素口服抗凝药物序贯治疗。新型直接口服抗凝药物包括直接Xa 因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）和直接Ⅱa因子抑制剂（如达比加群），此类抗凝药物的安全性和有效性可能优于传统抗凝药物，轻、中度肾功能不全者可以正常使用直接Xa 因子抑制剂。
5.抗凝药物剂量的选择
推荐皮下注射低分子肝素的剂量为100U/kg q12h。与传统抗凝药物相比，利伐沙班为凝血因子Xa 抑制剂，使用时常可按固定剂量给药，无需因食物、体质量、轻度肝肾功能损害调整剂量。
6.抗凝治疗疗程(https://www.daowen.com)
推荐抗凝治疗疗程常为6 个月以上。门静脉完全再通后仍需继续抗凝治疗数月或直至肝移植手术。对于肠系膜静脉血栓或既往有肠缺血或肠坏死、等待肝移植、存在遗传性血栓形成倾向的患者，可考虑长期抗凝治疗。
7.抗凝治疗过程中的出血管理
首先明确抗凝药物的类型、剂量和末次使用时间，完善血常规、肝功能、肾功能、凝血功能检查，有条件者评估血浆药物浓度，同时评估出血严重程度。轻度出血应延迟用药或停药，并进行对症治疗，调整抗凝药物的种类和剂量；发生非致命性大出血，应停用抗凝药物，并根据出血部位采用机械按压、补液、输注红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板替代等对症治疗，也可考虑使用拮抗剂；发生消化道出血时，尽早行内镜检查，明确出血部位和原因，可按相应指南进行处置；发生致命性大出血时，应立即停药，并采取生命支持措施，使用拮抗剂对症处理。抗凝治疗成功后定期监测门静脉通畅性，以评估血栓是否复发。
8.抗凝治疗后的监测和随访
抗凝治疗达到门静脉再通后，仍可再发血栓。抗凝治疗后3 个月内仍需再次监测门静脉通畅性，以决定是否继续应用抗凝药物。
9.溶栓治疗
可参考深静脉血栓的治疗经验，结合肝硬化PVT 自身特点制定溶栓治疗方案。首先要排除禁忌证，如近期大手术、近期创伤史、近期未控制的活动性出血、严重高血压、主动脉夹层等。其次是评估患者的意愿和整体情况，如年龄、营养状况、肝功能、肾功能、凝血功能等。最后再考虑适应证，溶栓治疗的最佳适应证是急性症状性PVT 伴有血浆DDU 水平升高，且门静脉高压症状轻，无门静脉海绵样变性。条索化PVT 或广泛门静脉海绵样变性不适合溶栓治疗。溶栓治疗方式主要包括全身溶栓和局部溶栓。局部溶栓包括经皮肝穿刺、经颈静脉穿刺或肠系膜上动脉置管溶栓等。溶栓治疗期间，需密切动态监测血浆DDU 水平和凝血功能，避免出血并发症；溶栓治疗3～5 天后评估血管通畅情况；最长溶栓治疗时间≤2周。溶栓治疗后可根据门静脉再通情况和患者整体情况判断是否需要继续口服抗凝药物及其疗程。
10.TIPS 治疗肝硬化
肝硬化PVT 患者行TIPS 的主要适应证包括抗凝治疗效果欠佳或存在抗凝治疗禁忌证、合并GEV 出血但常规内科止血疗效不佳、急性症状性PVT 合并GEV 出血。
肝硬化门静脉血栓的治疗流程如图2-4 所示。
图2-4 肝硬化门静脉血栓的治疗流程