◎治疗经过

患者肝功能异常，入院后予“丁二磺酸腺苷蛋氨酸”利胆退黄、“复方甘草酸苷”保肝降酶。又考虑患者有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、肛门排气排便减少、肠鸣音减弱，需警惕肠梗阻，但入院后查“腹部立位平片：双膈下未见游离气体，肠管未见明显扩张及阶梯状气液平面”，不支持肠梗阻、肠穿孔。治疗上暂予“屈他维林”解痉止痛，“西咪替丁”抑酸保胃，“生理盐水、甘油”灌肠剂灌肠通便，营养支持、补液等治疗。经上述治疗，患者恶心、呕吐、腹胀、腹痛无缓解，肝功能提示TBIL、ALT、AST、GGT 进行性升高。

病例讨论　临床诊治疑问

前期的治疗显示，单纯的“保肝、退黄、对症”等治疗，未能有效控制病情，明确病因才能有效治疗。患者有黄疸、转氨酶升高，肝功能明显异常，结合病史及实验室检查，排除常见病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎；自身抗体阴性、铜蓝蛋白正常，不支持自身免疫学肝病、肝豆状核变性变性；患者有腹痛、恶心、呕吐、黄疸等表现，血白细胞及中性粒细胞百分比、CRP、PCT等炎症指标明显升高，需警惕胆总管结石并胆管炎、急性胆囊炎、肝脓肿、肿瘤等疾病，但彩超未见胆囊炎、胆管扩张、胆总管结石、占位性病变，故可排除上述疾病。那么，患者黄疸、腹痛的原因到底是什么呢？考虑患者自幼起经阳光照射后即出现皮肤灼热感及刺痛，遗留双手皮肤色素沉着，为皮肤光过敏表现。光过敏、腹痛、黄疸，劳累、日照后发病，需警惕系统性红斑狼疮，但患者无典型蝶形红斑、多浆膜腔积液、血小板降低等表现，ANA、dsDNA 阴性，不支持系统性红斑狼疮。排除了常见病，我们想到了罕见的卟啉病。卟啉病是血红素合成途径当中，由于缺乏某种酶或酶活性降低导致卟啉或其前体在体内蓄积引起组织器官损伤的一组疾病。其可为先天性疾病，也可后天出现，主要临床症状包括光敏感、消化系统症状和精神神经症状。治疗上我们予“氯丙嗪”止吐、缓解腹部胀痛，“西咪替丁”抑酸，“10%GS”补充能量等治疗后，恶心、呕吐、腹部胀痛缓解。

同时，患者有甲亢家族史，明显的怕热、多汗，心率加快，结合甲状腺功能检测及甲状腺彩超检查结果，甲状腺功能亢进症（甲亢）诊断明确。甲亢是指由多张病因导致体内甲状腺激素分泌过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。可累及全身多个系统和器官，当累及肝脏时，可引起肝损害，包括肝肿大、肝功能异常，甚至发生肝衰竭等。有数据统计，初诊甲亢患者中肝功能异常的发生率为30.1%，肝功能损害最常见的是碱性磷酸酶、丙氨基转移酶增高，且与甲状腺激素水平密切相关，其甲状腺激素水平显著高于无肝功能异常者。国内也有报道以重度黄疸为突出表现的甲亢患者。患者FT3、FT4 均明显升高，且高代谢症状明显，需高度怀疑甲亢性肝损害。若甲亢不能控制，那么肝损害将继续加重，甚至出现肝衰竭可能性较大。已有证据显示他巴唑有导致甲亢肝损恶化的风险，肝功能减退者服用丙硫氧嘧啶会加重肝脏的损伤。该患者药物治疗甲亢的风险较大。我们和内分泌科共同讨论，并与患者充分沟通后，于7 月2 日开始“丙硫氧嘧啶 100mg bid”试验性抗甲亢，普萘洛尔控制心室率等治疗。

与此同时，我们积极完善检查以明确诊断。卟啉病患者发作期尿液呈红色，日晒、酸化煮沸30min 后可转为深红色。嘱患者尿液放在日光下照射（见图10-1），尿液颜色变深。由于目前我们尚无尿卟啉、粪卟啉、尿卟胆原、δ-氨基酮戊酸、血红细胞尿卟啉原工合成酶等项目检测方法，这加大了诊断难度。患者黄疸深，但考虑患者凝血功能正常，在与患者充分沟通后，患者同意行肝穿刺活检术、全外显子组测序等检查协助诊断。

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图10-1　日照前尿液颜色（左），日照后尿液颜色（右）

图10-2　肝穿刺组织病理

图A ：低倍镜显示轻-中度肝小叶炎及重度毛细胆管淤胆（100×）。图B ：高倍镜显示毛细胆管内淤胆（绿色箭头所示）及致密、深褐色的沉积物聚集（红色箭头所示）（400×）。图C ：偏振光显微镜下呈现亮红色双折光，可见“马耳他”十字架样形态（黄色箭头所示）（600×）。

肝穿刺病理结果回报：（肝穿刺组织）轻度慢性炎症（G2S2）伴重度淤胆。镜下于毛细胆管、枯否细胞及细胆管内见多量的深棕色色素沉积；偏振光下呈现亮红色双折光，可见“马耳他”十字架样形态，结合临床病史及形态学，符合红细胞生成性原卟啉症。（见图10-2）