肝衰竭患者并发肺部感染的致病菌考虑

自然环境中广泛存在真菌，属于条件致病菌，当机体存在免疫功能缺陷、抑制或下降时，其可侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病，称为侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）。临床最常见的4 种IFDs 为念珠菌病、曲霉菌病、隐球菌病、肺孢子菌肺炎。肝衰竭患者合并真菌感染的发生率达2%～15%。肝衰竭继发侵袭性真菌病以肺部感染最多见，其次为消化道、泌尿道、血液及腹腔。

侵袭性肺真菌病（invasive pulmonary fungal infection，IPFI）指真菌直接侵犯（非寄生、过敏或毒素中毒）肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病[1]。

肝衰竭患者在病程中因存在免疫功能下降、广谱抗生素及激素的应用、各种侵袭性诊疗操作频繁等原因，大大增加了侵袭性肺部真菌感染的概率，使病情进一步恶化，并形成“恶性循环”的病理进程，病死率极高。因此肝衰竭合并侵袭性肺部真菌感染早期诊断及治疗非常重要[2-4]。

表19-2　侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则[1](https://www.daowen.com)

注：IFD 为侵袭性真菌病；粒缺指中性粒细胞缺乏；确诊IFD 不依赖患者宿主因素，临床和影像学表现评估；G 试验为（1，3）-β-D-葡聚糖试验；GM 试验为半乳甘露聚糖试验。

肝衰竭继发IFD 的危险因素（宿主因素）：入住重症监护室、年龄、应用肾上腺糖皮质激素、抗生素应用时间过长、肝性脑病、侵袭性操作、外周血白细胞减少或缺乏、MELD 评分升高、合并糖尿病等。较高的HBV DNA 载量是HBV 相关肝衰竭继发IFD 的独立危险因素[2]。

该例患者慢加亚急性肝衰竭基础，外院住院13 天，曾使用三代头孢类抗生素，使用激素，有侵袭性操作（深静脉置管），MELD 评分26 分，HBV DNA 载量高，有继发IFD 的高险因素。入院后查肺部CT 提示：双肺可见斑片状、条索状及结节状密度增高影，边缘模糊。考虑细菌混合真菌感染可能性大，在光谱抗生素治疗基础上，启动经验性抗真菌治疗。治疗过程中监测肺部情况，并积极寻找病原学证据，最后通过病原微生物DNA 高通量基因检测，确认为“米根霉”感染。侵袭性肺毛霉菌病一般G试验和GM试验均为阴性，与该患者检测结果符合。