病史摘要

2026年08月15日

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病史摘要

◎患者基本信息

男性，72 岁。

◎主诉

乏力、眼黄、尿黄10 余天。

◎现病史

入院前10 余天无明显诱因出现全身乏力，四肢酸软，眼黄及皮肤黄伴尿黄如茶水样，未予重视及诊治，此后上述症状反复出现。入院前1 天就诊当地医院查彩超：肝增大，实质回声增粗、减低不均。自发病以来，精神尚可，体重下降5kg。现为求进一步诊治，就诊我院，门诊拟“黄疸待查”收入院。

◎既往史

无特殊。

◎系统回顾

无特殊。

◎个人史

无特殊。

◎入院查体

生命征平稳，神清，体型消瘦，面色晦暗。皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌，未见蜘蛛痣。心、肺听诊无异常。腹平软，全腹无压痛及反跳痛。肝肋下3cm可及，表面光滑，边缘钝，质地硬，无触痛，脾肋下未触及，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，肝区叩击痛。双下肢无水肿，左股外侧可见一竖形长约8cm陈旧性手术瘢痕，扑翼样震颤阴性。

◎实验室及辅助检查

血常规：WBC 10.00×109/L，N% 77.0%，HB 126g/L，PLT 231×109/L，CRP 46.47mg/L。生化全套： ALB 35g/L，TBIL 155.9μmol/L，IBIL 123.9μmol/L，ALT 311U/L，AST 305U/L，GGT 344U/L，ALP 863U/L，Cr 96μmol/L，TG 0.72mmol/L，TC 4.38mmol/L，TBA 54.6μmol/L。凝血功能：PT 12.6s。乙肝两对半：HBsAb 阳性，HBcAb 阳性，余阴性。甲、丙、丁、戊肝炎病毒抗体：阴性。自身抗体组合：均阴性。特殊蛋白四项：大致正常。肿瘤标志物：AFP 2.00ng/ml，CEA 3.40ng/ml，CA199 140.20U/ml，异常凝血酶原 51.00mAU/ml。尿常规：胆红素 3+μmol/L，尿胆原 3+μmol/L，尿蛋白阴性。

常规心电图：左前分支传导阻滞。彩超腹部套餐+腹水示：①肝肿大。②肝内声像呈弥漫性病变。③脾轻度肿大。心脏彩超：①房室大小、结构及室壁运动未见明显异常。②左心室整体收缩功能正常。肝脏CTA：①肝脏增强未见明显占位性病变。②胆囊炎。③少许腹水。④肝脏CTA+CTV 未见异常（见图29-1、图29-2）。肺CT：未见异常。PET/CT：①肝周少量积液，肝密度弥漫性略减低，肝内未见异常高代谢灶，考虑肝脏良性弥漫性病变。②双肺少许陈旧性病灶。③右上叶小结节，呈低代谢，考虑良性病变，左冠状动脉斑片状钙化。④老年性脑改变。⑤胃窦部充盈略欠佳，黏膜略显增厚，考虑慢性炎症。⑥前列腺轻度肥大，肛管区稍高代谢影，考虑慢性炎症。⑦双侧颌下取淋巴结稍高代谢影，考虑淋巴结慢性炎症。⑧轻度骨质疏松，伴胸6 椎体轻度压缩性改变。电子胃镜：①食管炎。②浅表萎缩性胃炎。病理（胃窦）为浅层胃窦型黏膜，轻度慢性炎症，免疫组化结果为HP 阴性。电子肠镜：肠道未见异常。

图29-1　肝脏CTA+CTV（一）

肝脏较饱满。

图29-2　肝脏CTA+CTV（二）

肝脏较饱满。

临床诊治过程

◎入院诊断(https://www.daowen.com)

黄疸待查。

◎治疗过程

治疗上先后予“复方甘草酸苷、腺苷蛋氨酸、复方金线莲、金茵退黄颗粒”保肝退黄，“呋塞米、螺内酯”利尿，“头孢噻肟钠”抗感染，“浓维磷”补磷，“人血白蛋白”支持治疗。入院后完善相关检查排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、药物性肝炎，肝肿大。肝功能异常病因仍未明，多次建议患者行肝穿刺后，最终同意行肝穿刺活检术。肝穿刺病理结果（见图29-3 至图29-6）：（肉眼所见）灰黄色线样组织1 条，长2.0cm，直径0.1cm。（镜下所见）肝小叶结构尚存，肝板萎缩，肝窦内均质粉染的线性或球状淀粉样物质沉积，可见肝细胞及毛细胆管淤胆，小叶内近汇管区见多灶胆汁性梗死灶形成；汇管区扩大，间质及血管壁内淀粉样物质沉积，胆管上皮炎，部分胆管内中细粒细胞浸润伴胆管破坏，细胆管增生。免疫组化结果：HBsAg-、HBcAg-、CK7（胆管上皮+，祖细胞+），CK19（胆管上皮+），CK19（胆管上皮+），CD138（-），MUM-1（个别+）。特殊染色结果：网状纤维染色（肝板结构存在），Masson染色（显示均质淀粉样物质沉积），PAS 染色（未见a1-AT 小体），D-PAS 染色（未见a1-AT 小体），铁染色（部分肝细胞内少量含铁血黄素沉积），醛品红染色（显示均质淀粉样物质沉积），刚果红染色（显示均质红染淀粉样物质沉积）。病理结论：肝淀粉样变性伴大胆管梗阻及胆管系统感染。