肝病合并大量腹水能否等同于肝硬化

腹水形成的原因很多，比较常见的是肝源性、肾源性、心源性、癌性、营养不良性、结核性、结缔组织病等。该患者因有乙肝病史多年，平素未体检，否认胃病史，外院腹部B 超提示肝硬化合并腹水，故首先考虑诊断为“乙型肝炎肝硬化失代偿期”[1]。

发现疑点：患者肝功能检查基本正常，白蛋白正常，血常规提示血小板升高。彩超提示肝内声像弥漫性病变，分布欠均匀，但门静脉内径未见增宽，且脾脏大小正常，以上均不符合肝硬化门脉高压的表现。肝硬化腹水形成的原因：①门静脉高压，肝硬化导致肝内血管变形、阻塞，门静脉血回流受阻，门静脉系统血管内压增高，毛细血管静脉端静水压增高，水分漏入腹腔。血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）常常大于11g/L。②血管活性物质分泌增多及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）失衡，门静脉高压引起脾脏和全身循环改变致使RAAS 活性、血管活性肽活性增强，导致水钠潴留。③低白蛋白血症，肝硬化白蛋白合成障碍，低白蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，促使液体漏入腹腔，形成腹水。该患者无门脉高压及低白蛋白血症，无形成肝硬化腹水的条件。诊断修正为：腹水性质待查，乙型肝炎肝硬化（？）。

进一步明确病因：患者肾功能正常，尿常规正常，可排除肾源性；患者心脏彩超正常，心功能正常，可排除心源性；患者营养状况良好，可排除营养不良性。追问患者病史，自诉平素长期服用“鬼针草”，用于“清热解毒”。鬼针草为菊科植物，食用含吡咯烷生物碱（pyrrolizidine alkaloids，PAs）成分的草药及食物，如菊科的土三七、千里光，豆科的猪屎豆、紫草科的天芥菜等，服用后可导致严重的肝窦阻塞综合征，表现为腹胀、乏力、纳差、肝肿大、大量腹水形成等[2]。(https://www.daowen.com)

因此我们不得不进一步考虑同为菊科的鬼针草是否含有含吡咯烷生物碱？行全腹CTV 检查：未见特征性“地图样”或“花斑样”。因此排除肝窦阻塞综合证诊断。CT 能清楚地显示肝硬化时肝边缘呈波浪状、肝裂增宽、肝实质密度不均匀等形态学改变，同时可观察到门静脉增宽、脾肿大、腹水、侧支循环形成等门静脉高压征象。患者全腹CTV 检查除腹水外，其余未见肝硬化表现，因此排除乙型肝炎肝硬化诊断。同时行腹腔穿刺术，完善腹水常规，腹水生化，腹水细菌培养及腹水送病理检查。结果腹水白细胞计数升高明显。诊断方向：自发性腹膜炎（？）恶性（？）结核性（？）。患者腹水白细胞升高是以淋巴细胞升高为主，腹部无压痛、反跳痛等腹膜刺激症状，不考虑腹膜炎，不予抗感染治疗。

拨开迷雾：在全腹部CTV 中发现胃壁增厚，可疑溃疡形成，腹膜淋巴结肿大。诊断方向：恶性（？）。进一步完善胃镜检查，胃镜可见巨大溃疡，恶性可能性大，行病理检查。此时腹水液基细胞图片找到非典型细胞，进一步完善免疫组化。2 天后胃镜病理提示恶性肿瘤，倾向低分化腺癌。

思考：肝病基础合并腹水不一定是肝硬化，腹水白细胞计数升高，若不是以中性粒细胞升高为主，不一定为腹膜炎。