痰热壅肺证

【验案1】 周某,女,40岁。2005年2月26日初诊,发热咳嗽喘促5天。患者初起恶寒发热,咳嗽次日寒热加重,体温39.2℃,阵咳气促,胸闷痰黄,血常规:白细胞1.2×109/L。胸片示右下肺可见团状阴影。经某西医院诊断为肺炎,经西药抗生素治疗后恶寒退,发热亦轻,现体温38.2℃,咳嗽喘息,胸闷且痛,呼吸气粗声重短促,痰黄稠黏,量多有臭味,口干食少,倦怠乏力,大便干,舌红,苔黄腻,脉滑数。辨证为温毒犯肺,痰热壅盛。治宜清宣解毒,泻肺化痰。处方:金银花20g,青连翘15g,鱼腥草20g,鲜芦根10g,薄荷6g,荆芥穗10g,生石膏25g,肥知母10g,桑白皮10g,苦桔梗10g,浙贝母10g,生甘草10g。服药3剂后,身热退,咳喘、胸闷痛有所缓解,痰稠黄量多易出,余症同前。上方去薄荷、荆芥穗、浙贝母,加葶苈子10g,马兜铃6g,川贝母10g,再服5剂后,咳喘大减,仍感胸闷,痰白时黄,饮食增加,二便转调,查血常规,白细胞9.4×109/L。上方去葶苈子、金银花、连翘、石膏,加瓜蒌12g,枳实10g,黄芩10g,麦冬10g。续服5剂后,诸症好转,偶有咳嗽,痰白量少,口干不甚胸片示肺部阴影尚未消失。上方去马兜铃、黄芩,加赤芍12g,红花12g,又再服10剂后,咳喘均止,胸片示肺部阴影已消失而告愈。

【按语】 患者有恶寒退,发热亦轻的寒热卫表症状,但已汗出而病不解,咳嗽喘息,胸闷且痛,呼吸气粗声重短促,痰黄稠黏,量多有臭味,口干、大便干。舌红,苔黄腻,脉滑数为由卫入气分证且有腑实。辨为温毒犯肺,痰热壅盛。治以清宣解毒,泻肺化痰。方用银翘散合白虎汤加清热化痰之品。二诊寒热解而咳喘胸闷痛未消,是温热与痰火壅结于胸之象,故去薄荷、荆芥穗透表之品,加葶苈子、马兜铃泻肺逐痰、宽胸开结,其后加川贝母、麦冬养阴润燥,赤芍、红花化络中之瘀,使邪祛正复而愈。(https://www.daowen.com)

【验案2】 刘某,男,9岁。1998年8月27日初诊。患儿1998年6月患肺炎,经住院治疗后肺炎已愈,但仍作咳嗽,服用出院时所带抗炎平喘药未效,反于近1周加重。X线示肺纹理粗重。平素易发扁桃体炎。咳喘有痰,但咳吐不出,胸憋闷,呼吸气粗,可闻之喉中痰喘声,纳食减少,睡眠不实,精神不振,二便尚调,舌红,苔黄腻,脉细数略滑。治宜清热化痰,宽胸定喘。处方:麻黄6g,生石膏20g,杏仁10g,苏子10g,葶苈子10g,牵牛子6g,全瓜蒌10g,防己10g,枳实10g,白前10g,半夏10g,生甘草10g。服药3剂后咳及止。再服原方7剂后,喘消,但自觉鼻塞,大便溏结不调,舌尖红,苔薄黄稍腻。上方减苏子、葶苈子、牵牛子、全瓜蒌、防己、枳实、半夏,加黄芩10g,北沙参20g,辛夷10g,苍耳子10g,赤芍15g,五味子10g,黄芪10g,继服7剂后家长前来告之:咳喘基本已止,其间因着急紧张作喘一次,未药而自行缓解,鼻塞转通畅,大便时干,余未述不适。随访半年,咳喘一直未作。

【按语】 患儿咳喘发生于肺炎后期。一般肺炎后期辨为气阴两虚,痰热未清,以益气养阴为主佐以清热化痰,但本患儿咳喘有痰,胸闷,气粗,痰鸣,舌红,苔黄腻,脉细数略滑等痰热壅肺实证为主,纳食减少,精神不振为脾气不振症状。故治以清热化痰,宽胸定喘。方以麻杏石甘汤加味,辛凉宣泄,清肺平喘。石膏用量3倍于麻黄,辛凉清气为群药之首,麻黄遇石膏,其辛温发汗的功效受到制约,而取其辛苦开泄之性,两药寒温相合,功专宣泄肺中壅郁之邪热,寒不遏热,温不助热,为辛凉宣泄之剂。