热郁于肺证

【验案】 赵某某,女,62岁。因反复咳嗽伴发热1个月于2004年1月24日收住入某医院。患者1月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰,痰白色,量少,持续性发热,无畏寒,体温波动于37.5℃～39.5℃,发热以午后明显,半夜后出汗热可稍减退,病情逐渐加重,并伴有气急,不能行走,精神软弱。入院体检:T 39.1℃,P110次/min,R21次/min,BP115/73mmHg。全身浅表淋巴结未及,两下肺可闻及爆裂音,以右侧明显。无其他阳性体征。实验室检查:血常规示白细胞数最高达1.6×109/L,中性粒细胞0.73,IgE93.7kU/L,抗核抗体全套阴性,CRP 132.3ng/L,ESR140mm/h,RF564nmol/L,生化基本正常。痰找抗酸杆菌、抗结核抗体IgG、IgM阴性;痰培养示白色假丝酵母菌。胸片示两肺弥漫性斑片状阴影,以右下肺明显。CT示两肺散在的斑片状阴影,以肺外周近胸膜下明显,可见支气管充气征。气管镜及病理检查示右下肺慢性炎症改变。胸穿示少量脂肪横纹肌及纤维组织。先后予多种抗生素及大扶康治疗40余天无效。诊见:面色苍白,神疲肢软,胸闷气促,口干不饮,汗出热不解,咳痰不畅,纳差便干,舌淡紫、苔光,脉滑数。此乃邪郁于肺,肺气失于肃降,日久灼伤肺阴。中医诊断为发热,西医诊断为肺炎。法当清热宣肺,养阴祛痰,佐以益气。处方:青蒿、炒黄芩、肺形草、野荞麦根、鲜芦根各30g,人参叶、浙贝母各20g,淡淡竹叶、银柴胡、枳壳、苏叶、皂角刺、薄荷(后下)各9g,桔梗、桑白皮、炙白薇、枫斗各12g。服药3剂后,余邪未清,阴液未复,肺气未畅,故有低热,痰稀量增,每天约250mL,便已通。舌淡紫、苔薄少,脉滑数。予清热养阴、宣肺和胃之法,上方加炒谷芽、炒麦芽各15g,再进7剂后。邪热已解,肺气得宣,湿浊之邪仍逗留经脉之中,故感双肩及膝关节疼痛肿胀,上方去疏解之苏叶、炙白薇、薄荷、枳壳等,加羌活、独活、白芥子、芫荽各12g,鸡血藤、忍冬藤各30g,续进7剂。外用鲜芫荽煎汤浸泡关节。经上方调治2个月后,胸片、CT示肺部病变均消失。ESR80mm/h,RF304nmol/L。目前仍继续随访。(https://www.daowen.com)

【按语】 患者诊断为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎,属中医“咳嗽”范畴。面色苍白,神疲肢软,舌淡苔光为气阴两虚之证,胸闷气促,口干汗出热不解,咳痰,脉滑数为痰热郁肺,气虚则血瘀,阴亏津枯,则舌紫,便干。病机为感受六淫之邪,正邪交争,邪郁于肺,肺气失于肃降,日久灼伤肺阴,肺热蒸液成痰而致痰热郁肺,日久灼伤肺阴。故当用清热宣肺、祛痰解表、养阴益气之法。方中桑白皮、炒黄芩、肺形草、野荞麦根、鲜芦根清肺热;浙贝母、枳壳、皂角刺、桔梗清热祛痰止咳;苏叶、薄荷、青蒿、银柴胡、炙白薇清虚热透表;人参叶、枫斗益气养阴;淡淡竹叶滑利通泄之性,通调水道,使热邪得出路。当热祛邪弱,再以清热养阴,宣肺和胃。后出现关节肿痛红热,是因冬受寒湿之邪,至春而发,治宜外透浊邪,故重加祛风通络之药。