一、结核
（一）病因和发病机制
结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis）是CNS结核主要的致病病原体，在HIV患者，可以出现其他分枝杆菌（mycobacteria others than tuberculosis，MOTT）引起的CNS感染。在这些感染，由于免疫重建炎性综合征（immune reconstitution syndromes，IRIS）导致了CNS症状的急性恶化。在50%的CNS结核存在颅外结核。牛分枝杆菌极少为CNS结核的原因。通过飞沫传染的分枝杆菌首先在肺内增殖，并早期通过血源性播散，它可以到达蛛网膜下隙，并在该处长期潜伏下来，为CNS结核的发源点。
结核分枝杆菌是专性需氧菌（obligate aerobes），是不产芽孢的不动杆菌，通过传统革兰染色不显色，需通过Ziehl-Neelsen染色、荧光染色或者Kinyoun抗酸染色。这种抗酸杆菌的增殖时间较其他细菌长20多倍，大约为20h。分枝杆菌在Lowenstein-Jensen或Middlebrook培养基形成可见菌落需8周。
CNS结核是典型的并发有脑实质和脑血管受累的脑膜炎。常表现为颅底部脑膜肉芽肿性炎症，主要通过黏稠胶冻状渗出液浸润。
（二）临床表现
CNS结核可以表现为慢性基底脑膜炎，并发CNS结核瘤，极少表现为硬脑膜炎以及相关脊椎炎。极少数情况下可以表现为急性。特点为持续数周（数月）的非特异性前驱症状如病态感、恶心、头痛以及低热。
结核性脑膜炎典型三主征如：
（1）脑神经神经病。
（2）血管炎并发脑缺血。
（3）脑积水。
虽较少但仍可单个出现。
假性脑膜炎（meningismus）可以出现，但表现不是很明显。在脑水肿（并发意识模糊、昏迷）及其他血管性缺血性并发症（半侧综合征，脑干症状等）时，CNS结核患者则需重症监护治疗。
结核瘤、肉芽肿性炎症灶很少导致占位效应（后颅窝），偶尔因阻塞脑脊液循环（阻塞性脑积水），常常因导致癫痫发作（癫痫持续状态），而需重症治疗。
CNS结核可以导致意识障碍甚至昏迷，主要是由于多发占位病灶（结核瘤），多灶的血管缺血性损伤，特别是位于基底动脉区域，阻塞性脑积水和弥漫性脑水肿以及张力性阵挛全身发作或癫痫持续状态，以及极少见的弥散性的脑脊髓炎。
（三）诊断
对于诊断慢性脑膜炎，脑脊液检查是必不可少的，其特点为脑脊液清亮、蛋白显著增高，黄变，并轻度至中等混合细胞，有时以淋巴细胞升高为主（高达500细胞/μl）。在急性病程，最初为粒细胞性脑脊液细胞增多，脑脊液蛋白升高至500mg/dl，脑脊液循环障碍时可见超量脑脊液蛋白（可达＞1000mg/dl）。脑脊液糖（或脑脊液-血清糖比值）在迁延病程中可以正常。在亚急性（急性）病程可轻至中度降低，且与脑脊液中病原体检测相关。
借助Ziehl-Neelsen染色，在10%～25%结核性脑膜炎患者可证实结核分枝杆菌，在脑脊液培养中30%～50%为阳性。连续进行脑脊液培养时可以提高阳性率＞50%。尽管分枝杆菌DNA（借助PCR）证据阳性率并不高于脑脊液培养方法，但PCR仍有适应证，因为这种方法24h后就有结果。巢氏PCR，尤其MPB-64PCR可提高敏感性到90%，且特异性接近。
其他的诊断方法，包括已经有效地应用的从痰中查找分枝杆菌，但仍须验证其在CNS结核检验实用性。脑脊液腺苷脱胺酶可以作为补充诊断方法，其特异性＞90%，而敏感性约在70%。
对于有意识障碍和（或）神经系统局灶症状时的患者，在腰穿前需进行影像学检查，以了解血管炎所致脑缺血、基底积聚肉芽肿性脑膜炎及阻塞性脑水肿的情况。而后者行腰穿放脑脊液时则为禁忌证。可能情况下，应行脑室外引流，并检查脑脊液。不管是典型炎症表现还是病原体检测，脑室脑脊液常没有特异性，或者说是无成效的。(https://www.daowen.com)
经颅多普勒超声可以早期识别和监测动脉炎。
结核菌素试验没有必要，因为常表现为假阳性或假阴性。极少情况下，可行脑膜活检术，尤其在区别结核瘤或肉芽肿性局部脑膜炎与恶性肿瘤（如淋巴瘤）时有意义。
儿童和青少年有特定的CT影像学诊断标准，其特异性几乎100%，而敏感性80%～90%，在年长患者结核性脑膜炎这种放射学指标通常不明显。
低钠血症，最主要的即脑性耗盐综合征，需要动态监测电解质，其大多需神经重症治疗。
凝血功能检查可表现为高凝状态，与脑梗死的风险升高有关。
HIV阳性患者并发颅内结核瘤时，由于IRIS可以表现为完全彻底的临床神经系统恶化、神经系统局灶症状增加及癫痫发作的恶化。
（四）治疗
CNS结核的慢性特点（Chronizitat）要求长期足量的治疗。其并发症特别是结核瘤、脑积水和血管炎可导致病情快速变化，引起突然恶化的临床神经系统表现，这需要进一步处理，包括神经外科手术和重症监护治疗。
尽可能早开始特异性抗菌化疗，可以显著改善预后。
CNS结核特异性化疗至少是异烟肼（lsoniazid）、利福平（Rlfamplcin）和乙胺丁醇（Ethambutol）的三联用药。
在临床进展期或影像学提示广泛扩散结果时，则推荐四联，必要时五联治疗，以及三联时补充吡嗪酰胺（Pyrazinamid）或环丝氨酸（Cycloserine）（表8-7）。
表8-7 CNS结核的药物治疗
三联用药（四联/五联）持续3～6个月，然后二联治疗持续6～9个月。规律性临床神经系统检查、神经影像和脑脊液对比检查都是必需的。颅内结核瘤一开始保守治疗，个别病例在特殊化疗下大小仍增加，在这些情况下，则需四联至五联治疗直到影像学表明缩小。
早期脑脊液外引流，或VP分流或脑室-心房引流可以阻止或治疗脑积水引起的ICP增高。在结核性脑膜炎患者脑室造瘘对于处理阻塞性脑积水时大多不是主要目的。此外，充足营养，密切控制电解质（注意SIADH-CSW综合征）和相应电解质平衡要予以重视。
在结核性脑膜炎进展期，或在急性的脊髓症状时则适宜用激素治疗（强的松1mg/kg），尽管不久前提出的Cochrane评价结论认为，在HIV阳性患者并发结核性脑膜炎时，至今没有证据支持通过激素治疗可以获得结局的有益影响。在INH（异烟肼）治疗下，需每天给予50mg VitB6。
（五）预后
结核性脑膜炎的预后与治疗开始时疾病分期直接相关。在早期出现意识模糊的患者，其死亡率和长期发病率大概各为30%。仅有30%进展期患者经过特殊抗分枝杆菌治疗及所有重症监护医学和辅助治疗策略而没有明显神经系统缺失存活。
高龄、其他并发微小种植以及脑脊液检查显著的高蛋白、低糖水平则提示预后不佳。