五、手术步骤
1.个体化定制移植物手术 如下所述。
（1）准备步骤同常规主动脉腔内修复术：对于部分特殊移植物（如须行左锁骨下动脉、左/右颈动脉分支导入或牵张的），可行左锁骨下动脉和（或）颈动脉的逆行穿刺。对于可能进行6F以上移植物导入或可能台上行旁路手术的，则进行颈总动脉解剖显露，显露步骤同颈动脉内膜剥除术。
（2）全身肝素化：经中心静脉进行全身肝素化，剂量为80～100U/kg。
（3）全主动脉造影：选用超滑导丝逐段通过主动脉真腔，在导丝引导下进入5F或6F猪尾巴导管，DSA机无法行直接测量的可选取带刻度的猪尾巴导管。升主动脉、主动脉弓选择左前斜位35°～50°造影，造影剂注射速度为20ml/s，总量40ml，获得升主动脉、主动脉弓及弓上分支的影像。导管退至左锁骨下动脉开口附近，正位造影，造影剂注射速度为15ml/s，总量30ml，获得降主动脉影像。将导管退至腰1～2椎间盘平面，视野与上一造影连接，正位造影，造影剂注射速度为15ml/s，总量30ml，获得腹段主动脉影像。对于一般身高的患者通过以上3次造影，100ml造影剂，可获得全主动脉影像。可进行裂口位置评估及分支动脉评估。同时对目标区主动脉及分支再次进行测量。
（4）移植物的定位及释放：由于移植物的个体化定制情况不同，导入定位及释放步骤也是个体化的。基本方法同普通腔内修复术，总的原则是尽量减少操作步骤，交换进入超硬导丝要在监视器监控下以避免二次夹层的发生。释放前注意适当进行控制性降压，释放时注意球管角度，定位后释放时先释放2～3节，确定位置后快速释放。释放恢复血流后注意血压的维护。
（5）退出移植物输送器：释放后须先将输送器的导鞘与扩张器连接闭合，目的是防止钩到移植物而产生位移后撤时要轻柔地旋转以更有利于撤除。
（6）释放后造影：造影步骤同释放前，观察移植物位置、展开情况、分支情况，裂口隔绝情况及内漏。近端裂U隔绝后注意行远端夹层造影以检查真腔血供及脏器血供。
（7）内漏处理：Ⅰ型内漏在夹层的腔内修复中比较常见，对于流速慢、流量小的Ⅰ型内漏可予密切随访。对于流量相对大的Ⅰ型内漏，可根据移植物位置和性质，选择向内漏端延续延长移植物或在内漏端相同位置叠加等直径或略大的移植物进行贴附。但由于夹层病变的铺定区相对柔弱，所以以上选择须谨慎。(https://www.daowen.com)
对于来自肋间动脉的Ⅱ型内漏一般不予以处理；来自左锁骨下动脉的可行栓塞术；来自腹腔分支的原则上不予处理。
（8）关闭切口：退出导丝导管，以CV-6无损伤血管缝线横行连续缝合股动脉，注意导管的退出要在监视器监视下进行，皮下及皮肤予以分层缝合。穿刺动脉的穿刺点拔除后予以常规包扎。
2.杂交手术 杂交手术是指通过各种旁路和（或）重建手术，为主动脉弓区或腹腔动脉区的主动脉夹层病变争取更多的移植物铺定区，结合腔内修复术达到对循环系统最小干扰、保留必要的主动脉分支而治疗无法用常规腔内修复术完成的主动脉夹层。不同的夹层病变累及的分支动脉情况不同，所以杂交手术也是个体化设计的，总的来说可以分为胸外杂交和胸腔内杂交。对于腹部杂交手术因为应用极少，暂不赘述。现将杂交手术方式介绍如下，其后续的腔内移植物释放过程与常规腔内修复术相同。
（1）左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术：取左锁骨上窝平行锁骨的横行切几，距离锁骨1cm。分别游离左颈总动脉和椎动脉远端的左锁骨下动脉。以7～8mmPTFE人工血管或白体大隐静脉分别与左颈总动脉和左锁骨下动脉行端侧吻合。左锁骨下动脉近端可不予以结扎，以备行腔内修复术时定位使用。完成旁路后可行一期或二期腔内修复术。此手术的目的是为夹层的近端争取到了左锁骨下动脉左颈总动脉这段距离的锚定区。尤其是对于左椎动脉优势的患者更加重要。
（2）左锁骨下动脉转位术：切口选择与（1）相同。充分游离左锁骨下动脉起始段，剪断后远心端与左颈总动脉行端-侧吻合。当左椎动脉无法行长段游离叫也可间置一段大隐静脉移植物以减少吻合张力。此手术目的是为夹层的近端争取到了左锁骨下动脉-左颈总动脉这段距离的锚定区。
（3）右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉序列旁路术：解剖显露双侧颈总动脉、左锁骨下动脉，以8mm PTFE人工血管先后于右颈总动脉与左颈总动脉行端侧吻合。这样可以保障至少一侧的大脑血液灌注。建立右颈总动脉-左颈总动脉旁路后于左颈总动脉吻合口近端适当位置剪断左颈总动脉，其远心端与左锁骨下动脉行端侧吻合。此举之目的在于增加右左颈动脉的血流压力差，保障旁路血管通畅。完成右颈总动脉左颈总动脉左锁骨下动脉序列旁路术后根据手术时间及杂交手术室条件选择一期或二期行腔内修复术。此手术的目的是将近端锚定区位置争取至无名动脉开口远端。
（4）升主动脉-右颈总动脉-左颈总动脉左锁骨下动脉序列旁路术：当近端裂门位于无名干开口5cm之内时，主动脉弓3分支需全部予以封闭，行本手术予以保留。
同（3）手术先游离出双侧颈总动脉和左锁骨下动脉正中开胸，于心包内游离出升主动脉前壁。侧壁阻断升主动脉。以14～17mm分叉型人工血管近端与引主动脉以CV-3血管缝线行端-侧吻合。后将人工血管2分支分别与双侧颈总动脉行端-侧或端-端吻合。最后行左颈总动脉左锁骨下动脉旁路术，或将左颈总动脉近端转位至左锁骨下动脉行端-侧吻合。