下肢深静脉血栓形成
（一）发病原因
1856年，Virchow提出的静脉内膜损伤、血流缓慢和血液高凝状态，仍然被公认为导致深静脉血栓形成的三大因素，随着科技的进步和许多新的检测手段的问世，赋予了许多新的内容。
1.静脉内膜损伤 静脉内膜具有良好的抗凝和抑制血小板黏附、聚集功能，完整的静脉内膜是防止深静脉血栓形成的前提。静脉壁因外伤如手术、创伤、电击或感染等使内膜遭到破坏，内膜下的胶原裸露，导致血小板的黏附，并进一步发生聚集和释放反应，释放的生物活性物质可使血小板进一步聚集，形成血小板血栓。内膜下的胶原可激活凝血因子Ⅶ，启动内源性凝血系统；血管壁损伤释放的组织因子，则可启动外源性凝血系统，最终导致血液中大量的纤维蛋白形成网络样结构。血小板血栓，加上局部产生的纤维蛋白，以及血细胞的沉积，于是形成了血栓，这一血栓发生发展过程得到大家的认同。值得注意的是，在远离组织损伤处的静脉，同样可发现静脉内膜的损伤。Schaub在动物实验中观察到，在施行三种不同的腹部手术（子宫切除术、脾切除术、小肠吻合术）时，颈静脉和股静脉壁有大量白细胞的黏附和浸润，推测是由于手术所致组织损伤，而释放的代谢产物进入血液循环所造成，这些代谢产物被证实为组胺和缓激肽。Stewart在实验中经静脉持续灌注组胺和缓激肽，能产生同样的颈静脉和股静脉的内膜损伤，并且内膜损伤的程度在全髋置换术时，远较腹部手术时为严重。Comerota在实验中发现，施行全髋置换手术时，通过扫描电镜可于颈静脉和股静脉的内膜，找到一些微小裂伤，这些静脉裂伤在静脉分支入口、汇合或瓣膜处最多。因为在静脉分支入口、汇合处或瓣膜周围的静脉壁，平滑肌和结缔组织明显稀疏，以致该处管壁的结构最为薄弱。当静脉瘀血使管腔扩大后，即可在这些结构薄弱的内膜上发生极为微小的裂伤，局部出现白细胞浸润，并伴有血小板黏附和纤维蛋白沉积。近来的临床研究也表明，手术过程中静脉显著扩张者，术后很可能发生深静脉血栓形成。
2.血流缓慢 血流缓慢是造成下肢深静脉血栓形成的首要因素，但单一的静脉瘀血常不致引起深静脉血栓形成。静脉血流淤滞，增加了激活的血小板和凝血因子与静脉壁接触的时间，容易引起血栓形成。如果发生在受损的静脉内膜，则血栓发生的概率大大增加。静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，是产生血栓的主要部位。另一个解剖学因素是，左髂静脉易受右髂动脉骑跨压迫（Cockett综合征），造成远侧静脉血液回流障碍而发生血栓，这是为什么左侧髂-股静脉血栓形成的发生率远较右侧为高的缘故。
3.血液高凝状态 近年来，血液高凝状态在血栓形成中的作用，日益受到重视。人体三大抗凝机制为抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）、蛋白质C（PC）和纤溶系统。AT-Ⅲ能灭活凝血酶和其他一些血清酶，包括凝血因子Ⅱa、Ⅸa.Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa。在肝素存在的条件下，AT-Ⅲ和凝血酶形成复合物，灭活凝血酶的作用明显加强。PC是依赖维生素K的糖蛋白；蛋白质S（PS）是另一种依赖维生素K的糖蛋白，作为PC的辅助因子，与PC共同灭活凝血因子Ⅴa和Ⅷa，并且通过灭活纤溶酶原激活物抑制物（PAI），来增强纤溶活力。血管内皮细胞能合成纤溶酶原激活物（t-PA），t-PA能将血液中的纤溶酶原转变为纤溶酶，后者溶解纤维蛋白为多肽。血浆中的PAI（plasmlnogen activator inhibitor）能抑制t-PA的活性，抑制体内过度的纤溶作用。AT-Ⅲ、PC和纤溶系统的异常，可导致体内生理性抗凝机制损害，酿成血液高凝状态。除手术、创伤或某些疾病等，可使抗凝和纤溶物质降低外，另一类由于先天性常染色体显性遗传，造成的AT-Ⅲ、PC、PS和t-PA等的降低或活性异常，称为“原发性血液高凝综合征”，或称“遗传性血栓综合征”，约占不明原因的深静脉血栓患者的15%～20%。
在三大因素中，每一因素都与血栓的发生密切相关，历来得到公认的观点是，单独一种因素并不足以引起血栓形成，而是多种因素综合作用的结果。从临床资料来看，本症多发生于各种制动状态，如各种手术后、重病卧床、骨折固定、长时间静坐等。而外科手术和创伤是并发深静脉血栓形成最常见的诱因。综合国外文献报道，深静脉血栓形成的发生率为：①腹部大手术为30%；②前列腺手术为38%；③择期骨科手术为52%；④急症髋关节手术为70%；⑤周围血管和心胸血管手术分别为7%和3%；⑥内科监护的外科危重患者为70%。由于静脉介入技术的广泛开展，静脉插管、血透、化疗、静脉输入高营养液、安装起搏器等，深静脉血栓形成的发生率可达30%。近年来还发现一些因素与血栓形成有关，如老年人的发病率很高，而儿童几乎不发生本症；与男性相比，绝经期妇女的发病率很低，但妊娠、产褥期或使用雌激素时，发病率明显升高。容易发生静脉血栓者，还包括肥胖、恶性肿瘤、脱水、红细胞增多症、肾病综合征、系统性红斑狼疮、肺部慢性疾病和充血性心力衰竭等。尽管目前对深静脉血栓形成的病因已有较深入的认识，部分患者的病因仍然不明。
（二）临床流行病学
2008年，有学者总结经下肢深静脉顺行造影确诊的下肢深静脉血栓形成（DVT）共2742例患者的资料，根据其临床特点和分布规律，初步探索了国人下肢深静脉血栓形成相关临床流行病学特征。
1.DVT的一般临床特点 如下所述。
（1）DVT患者年龄与性别构成特点：在2742例患者中，男性1571例，女性1171例，男女比率为1.34∶1；年龄最小者1岁，最大者88岁，中位年龄55岁。病程最短者3h，最长者50年。男性发病高峰为50～59岁，女性为40～49岁，不同性别DVT患者的年龄构成情况见表15-1。
表15-1 DVT患者年龄构成情况表
续表
而因下肢静脉疾病行下肢深静脉顺行造影患者共12248例，其中男性6936例，女性5312例，经造影确诊DVT患者共2742例，占同期下肢顺行静脉造影总人数的22.39%（2742/12248）；其中，男性1571例，女性1171例，男性发现率为22.65%（1571/6936），女性发现率为22.04%（1171/5312），男女患者之间发现率差异无统计学意义（γ2=0.64，P=0.426）。
（2）DVT的临床表现：急性期，即症状期在6个月以内的患者占45.00%（1234/2742）；慢性期，即症状期超过半年的患者占55.00%（1508/2742）。DVT患者常见症状依次是患肢肿痛92.34%（2532/2742）、浅静脉曲张32.57%（893/2472）、色素沉着24.95%（684/2742）和溃疡形成18.45%（506/2742）。急性期主要表现为患肢肿胀，占97.24%（1200/1234）；慢性期除了患肢肿胀88.33%（1332/1508），还表现为浅静脉曲张50.46%（893/1508），色素沉着42.44%（684/1508）和溃疡形成33.55%（506/1508）。
（3）DVT患者的血栓分布情况：本组2742例下肢DVT患者（患肢2821条）中，患肢为左下肢者1812例，占66.08%（1812/2742），右下肢者851例，占31.04%（851/2742），双下肢患者79例，占2.88%（79/2742）。不同患肢间DVT类型构成情况及差异情况详见表15-2。
表15-2 患肢与血栓类型构成表
2.DVT的危险因素 如下所述。
（1）DVT危险因素的构成情况：本组资料中，有明确危险因素的患者共2200例，占80.23%（2200/2742）。年龄≥40岁、手术史、严重创伤是所有患者共有的高危危险因素，分别占76.29%（2092/2742）、12.18%（334/2742）和8.42%（231/2742）。其他危险因素有妊娠与产褥57例（2.08%）、既往史28例（1.02%）、感染史8例（0.29%）、血液高凝和烧伤各6例（0.22%），静脉置管5例（0.18%），长期制动、输液后和脑梗死后遗症各3例（0.11%），发热和硬化剂注射各2例（0.07%），放疗、长期站立、冠心病史、结核史、休克、早产、白血病、红斑狼疮、肾功能不全各1例（0.04%）。
（2）不同类型手术构成情况：本组资料中，既往有手术史者334例，主要手术类型依次为：普通外科手术87例，占26.05%（87/334），血管外科手术78例，占23.35%（78/334），妇产科手术70例，占20.96%，骨科手术55例，占16.47%（55/334），泌尿外科手术23例，占7.49%（23/334），其他类手术共19例，占5.69%（19/334）。
普外科手术主要涉及传统胆囊切除术41.38%（36/87）、消化道肿瘤手术29.89%（26/87）、阑尾切除术9.20%（8/87）、乳房癌根治术4.60%（4/87）、其他手术14.94%（13/87）。
血管外科手术依次为曲张浅静脉剥脱手术52.56%（41/78）、肌襻成形术34.62%（27/78）、包瓣手术5.13%（4/78）、血管瘤手术2.56%（2/78）。
骨科手术类型主要有髋关节置换术40.00%（22/55）、脊柱手术23.64%（13/55）、膝关节置换术14.55%（8/55）、骨髓炎术后3.64%（2/55）、股骨颈手术3.64%（2/55）、其他手术14.55%（8/55）。
妇产科手术中，子宫全切术32.86%（23/70）、剖宫产术28.57%（20/70）、子宫肌瘤切除术22.86%（16/70）、其他手术方式15.71%（11/70）。
（3）骨折与DVT：本组资料中，有骨折史者共117例，占所有严重创伤的50.65%（117/231）。其中，股骨骨折41.88%（49/117）、胫腓骨骨折32.48%（38/117）、骨盆骨折19.66%（23/117）、其他部位骨折5.98%（7/117）。
（4）血液高凝与DVT：本组资料中，原发性血液高凝综合征（Primary hypercoagulable syndrome）的DVT患者共6例，占全部DVT的0.22%（6/2742）。这些患者经实验室检查发现其抗凝血酶-Ⅲ（Antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ）、蛋白C（ProteinC，PC）、蛋白S（Protein S，PS）或纤溶酶原均存在降低或缺乏。这6例患者分属于4个不同的家族，其家族成员不同程度地患有静脉血栓性疾病，甚至死于肺栓塞，具有明显的家族性发病倾向。
（三）临床表现
深静脉血栓形成的患者中相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉管腔，造成静脉血液回流障碍，依据病变部位不同，可酿成各异的临床表现。急性期主要表现为下肢肿胀、疼痛，代偿性浅静脉曲张。
1.疼痛 疼痛是最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经感受器的缘故。疼痛多出现在小腿腓肠肌、大腿或腹股沟等区域，但不会表现为足或趾的疼痛。疼痛的程度依血栓形成的范围、炎症反应的轻重和个体对疼痛的敏感度不同而存在差异，大多数患者主诉为下肢疼痛、疼痛性痉挛或紧张感，活动后加剧，而卧床休息或抬高患肢可减轻。尽管症状出现相对较急促，但患者很少能回忆症状发生的确切时间。一般情况下，疼痛出现后，逐渐加重，并持续数天。部分患者Homans征可呈阳性，即将足向背曲使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。
2.肿胀 下肢肿胀是最主要的，或者是唯一的症状，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。肿胀的程度依静脉闭塞的程度和范围而定。位于深部小静脉者，肿胀往往不易发现；如果位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉血液回流障碍，出现明显肿胀。下肢病变多始发于腓肠肌静脉丛或髂股静脉，除部分血栓可能融解或局限于发病部位外，其余的血栓可能向近、远侧蔓延累及整个深静脉的主干，而表现为下肢的剧烈肿胀。膝关节以下的肿胀提示血栓累及腘或股浅静脉；整个下肢肿胀则表明髂-股静脉血栓形成。双下肢周长的测量常有助于判断肿胀的程度。通常情况下，双下肢的周长相比较，在同一平面应小于1cm。深静脉血栓形成后，肿胀可持续数周或数月，甚至终身不消退。
3.浅静脉曲张 浅静脉曲张是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，即可酿成明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。
4.全身反应 静脉血栓形成后，均会引起程度不同的全身反应，包括体温升高、脉率增快、白细胞计数增多等。但体温升高一般不超过38.5℃，白细胞总数绝少超过10×109/L。
当静脉血栓不断滋长、蔓延，累及下肢整个深静脉、浅静脉及其分支，同时引起强烈的动脉痉挛，称为股青肿（phlegmasia cerulea dolens）。起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢可出现肿胀、发凉、发绀，皮肤可出现水疱，足背动脉搏动减弱或消失。更因肿胀肢体内包含大量有效循环中的失液，可以出现休克。严重病例，肢体远端发生坏疽而需截肢。
一般认为，急性深静脉血栓形成3～6个月后，即进入后遗症期。深静脉血栓将经过吸收和机化，以及缓慢的再通过程，越是位于近侧的血栓形成，再通的可能性越小。据Dale报道，髂-股静脉血栓形成的再通率为1%～2%。此外，血栓在再通过程中，可将其中的瓣膜加以破坏，而出现血液倒流性病变。下肢除明显的肢体肿胀外，由于长期深静脉回流障碍，小腿深静脉高压，下肢浅静脉曲张的病情日益加重，足靴区可因皮肤营养障碍出现慢性湿疹，色素沉着，甚至淤积性溃疡。
（四）分类
急性下肢深静脉血栓形成好发于腓肠肌静脉丛，称周围型；其次为髂-股静脉，称中央型；二者向近、远侧扩展而累及全肢时，称为混合型。当病变转为后遗症时，即相应地称为腹股沟韧带上型、下型和上下联合型。这种以病理解剖部位的分类法，具有一定的代表性，自20世纪60—70年代沿用至今。根据血栓闭塞的部位、范围和再通的情况，以及血流动力学改变，提出了新的分类方法：①全肢型：病变累及整个下肢深静脉主干。依再通程度不同分为：Ⅰ型，深静脉主干完全闭塞；Ⅱ型，深静脉主干部分再通，其中分为两个亚型。ⅡA，部分再通以闭塞为主，仅表现为节段性再通；ⅡB，部分再通以再通为主，深静脉已呈连续通道，但管径粗细不均，再通不完全。Ⅰ、Ⅱ型的血流动力学以深静脉血液回流障碍为主。Ⅲ型，深静脉主干完全再通，但瓣膜悉遭破坏，管壁外形僵直，或者扩张迂曲，其血流动力学已由回流障碍转为血液倒流。②局段型：病变只限于部分静脉主干。该分类较客观反映了疾病的演变，对指导治疗有重要价值。
（五）检查和诊断
由于不少深静脉血栓形成患者常无明显症状，根据病史和临床表现，做出深静脉血栓形成的准确率在50%以下。对临床可疑病例，必须进一步通过一些特殊检查来确诊。
1.肢体容积描记 最常用的是阻抗容积描记（IPG），其原理是使下肢静脉达到最大充盈后，观察静脉最大流出率。该方法适用于诊断腘静脉近侧的深静脉主干的静脉血栓形成，对检测腓肠肌静脉丛血栓或已形成侧支的陈旧性血栓敏感性较差。
2.超声多普勒 利用多普勒信号观察血流频谱，以及超声成像系统对血管不同方向的扫描，能相当可靠地判断主干静脉内是否有血栓，是一种简便有效的无创性检查方法。近年推出的双功彩超血管显像仪（Duplex scan）对血栓的检测有较高的敏感性和特异性，可在相当程度上替代静脉造影检查。
3.静脉压力测定 穿刺足背静脉，与压力传感器和记录仪连接，以测量静脉压。站立时静息静脉压为患者心脏至地面的距离；当下肢运动后，静脉压下降率将超过60%；停止活动后，压力回升至原来水平的时间超过20s。主干静脉因血栓出现闭塞时，无论静息或活动后静脉压均明显升高，静脉压恢复时间缩短，一般在10s左右。
4.125Ⅰ纤维蛋白原摄入检查 利用放射性核素125Ⅰ的人体纤维蛋白原能被正在形成的血栓所摄取，每克血栓中的含量要比等量血液多5倍以上，因而形成放射显像。通过对下肢的固定位置进行扫描，观察放射量有无骤增现象，来判断有无血栓形成。
5.静脉造影检查 过去曾被认为是诊断的“金标准”，其缺点是侵入性和需使用造影剂，碘过敏和肾功能不全者不能施行此项检查。虽然这是一种创伤性检查，但能使静脉直接显像，可以有效地判断有无血栓，血栓的位置、范围、形态和侧支循环的情况。当血栓近侧端的平面不能确定时，可经健肢做股静脉顺行造影，如果下腔静脉被累及，可经肱静脉向下腔静脉插管造影检测。
6.下肢急性深静脉血栓形成后，可溶性P选择素、D-二聚体和高敏感性C反应蛋白的变化 据文献报道，可溶性P选择素、D-二聚体和C反应蛋白，在急性深静脉血栓形成（DVT）后表达上调，可以作为复发性血栓的风险预测指标。但是这些指标在DVT后的时间表达曲线，文献中并未有报道。在DVT确诊初期，可溶性P选择素和C反应蛋白均明显高于健康对照组。1个月后，两参数均显著下降。在口服抗凝药物治疗6个月的患者中，停药后可溶性P选择素即显著上升，而C反应蛋白没有显著变化。D-二聚体变化与P选择素相似，但在DVT确诊后1个月时间点，有残余血栓的患者中，D-二聚体明显增高。在其余时间点，在有血栓残余和无血栓残余组间，可溶性P选择素和D-二聚体都无明显差异。可溶性P选择素和D-二聚体的变化明显受维生素K拮抗剂（华法林）影响，停药后指标会再次回升，可反映血栓前状态，而高敏感性C反应蛋白的变化，则反映DVT急性期状态。
（六）预防
各种手术是导致下肢深静脉血栓形成的主要原因，术后鼓励患者抬高下肢和早期下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的可靠措施，但对血栓形成的高危患者，无显著临床意义。手术时应彻底止血，术后常规使用止血药物以预防术后出血的错误观念，可能促使血栓形成。目前常用的预防措施包括药物和机械方法两大类。
1.药物预防 常用的包括一些口服抗凝和抗血小板药物，以及低分子右旋糖酐等。主要的为小剂量肝素（LDH）和低分子量肝素（LMWH）。
口服抗凝药物虽有较好的预防效果，但其缺点是有导致出血的可能，因而在服药期间必须做血凝机制的监测。华法林在美国应用较广，多在骨科大手术后给患者服用；在欧洲则很少在临床采用。抗血小板药物的作用较小，所以在临床应用较少。低分子右旋糖酐能有效地降低术后深静脉血栓的发病率，但不良反应较多，如过敏反应、血容量增多引起心力衰竭等，现已较少采用。LDH具有抗血栓形成的功能，但无抗凝的作用，一般以5000U做皮下注射。由于LDH不能完全防止深静脉血栓形成，并且每日剂量超过5000U即增加并发出血的发生率，近年推荐使用的低分子量肝素（LMWH），相对分子质量3000～8000，因制备方法不同而略有差异，与传统肝素相比。低分子量肝素的主要特点是抑制Xa因子的作用增强，抑制Ⅱa和抗血小板的活性降低，临床抗凝效果增强，出血并发症和肝素诱导的血小板减少症的发生率明显下降，用药过程中无需监测，每日一次皮下给药，可获得有效的血浓度。
2.机械预防 包括循序减压弹力袜（GEC）和患肢间断气囊压迫（IPC）等。其作用机制是阻止深静脉扩张，从而保护静脉内膜不致损伤，此外，还可防止足和股部的静脉血流滞缓，促使血液回流，增加静脉血的流速。常用的IPC在小腿腓肠肌部位有2个气囊，在大腿部有1个气囊；从远侧气囊开始向近侧气囊顺序充气，近侧气囊内的压力应低于远侧气囊；各气囊顺序充气11s后，将气体全部排出并持续60s，然后做第2轮充气压迫患肢。近来文献报道指出，GEC的预防效果与IPC相同，但使用简便。
联合应用药物和机械性预防措施，可进一步降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。目前一些学者推荐的方法为：①低危患者（40岁以下、30min以内的小手术，或者年龄超过40岁但无其他危险因素）：单独采用GEC；②中危患者（40岁以下做大手术者、口服避孕药物者、40岁以上做任何手术者）：可联合采用GEC+LDH或LMWH，或者选用GEC+IPC（特别适用于禁用肝素的患者，如手术范围广泛、血小板降低、肝素诱发的血小板减少症等）；③高危患者（60岁以上做任何手术者、有深静脉血栓形成史或肺梗死史者、有其他有关危险因素者）：可联合采用GEC+IPC+LDH或LMWH，有深静脉血栓或肺梗死史者，应同时采用LMWH+GEC+IPC。
（七）治疗
1.急性深静脉血栓形成 对于急性深静脉血栓形成的治疗，传统的方法是卧床休息，抬高患肢，抗凝治疗，但很难防止肺梗死或静脉性坏疽的发生，且60%的患者在远期终将出现中度或重度下肢静脉郁积性改变。因此，急性深静脉血栓形成可采用溶栓治疗或手术取栓，但首选何种方法目前尚存在争议。一般认为，对于症状较轻的、周围型深静脉血栓形成，或者病程超过2周者拟溶栓治疗；而对症状严重，甚至出现股青肿的患者多需手术治疗。
（1）溶栓治疗：是经静脉灌注溶栓药物，最大限度溶解血栓，恢复深静脉通畅的方法。正规的溶栓治疗包括抗凝、溶栓和祛聚三部分。①溶栓疗法：主要是激活纤溶酶原（特别是在血栓内的纤溶酶原），转变为纤溶酶而溶解纤维蛋白，从而使血栓溶解。临床上使用的溶栓药物主要为链激酶、尿激酶和rt-PA（基因重组组织型纤溶酶原激活物），而以尿激酶应用最广泛，其剂量通常为6万～40万U/天。一般认为，在发病1周内溶栓治疗的效果最佳，病程超过1月者疗效明显降低。②抗凝疗法：主要是抑制体内凝血过程中的一些环节，制止血栓形成和蔓延，但对已形成的血栓不起治疗作用。常用的药物是肝素和双香豆素类。一般先用前者，然后改用后者。抗凝疗法通常维持2个月左右。近年在临床使用的低分子量肝素，剂量为每次5000U，每日1～2次，皮下注射。其抗凝效果更强，并发症减少，受到普遍重视。③祛聚疗法：是溶栓和抗凝的辅助治疗。可由静脉滴注低分子右旋糖酐，250～500ml/d，能够增加血容量、降低血液黏滞度和防止血小板聚集。此外，口服双嘧达莫、肠溶阿司匹林或丹参，均有祛聚作用。溶栓治疗禁忌证：①使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者；②活动性内出血，包括严重的颅内、胃肠和泌尿道出血；③最近有脑血管意外史；④最近接受过大手术；⑤最近有严重的外伤；⑥妊娠；⑦严重高血压；⑧心脏内血栓；⑨细菌性心内膜炎。
临床普遍使用的是经外周静脉灌注溶栓药物。Comerota综合13家临床研究单位的报道，指出外周静脉溶栓治疗后平均通畅率可达50%，治疗效果明显高于单独抗凝治疗者，并在溶栓成功后能较好地保护远端静脉瓣膜。Jeffery应用链激酶溶栓，血栓完全溶解后，随访5年，仅有9%的腘静脉倒流，而不完全溶解则有77%的腘静脉倒流发生率。由于外周静脉溶栓治疗仅有50%的通畅率，以及出血等较严重的并发症，因此临床需寻求一种更安全、更有效的溶栓治疗。近年来，随着介入技术的发展，经溶栓导管直接灌注溶栓药物处理深静脉血栓形成，是迅速发展起来的新技术，可使高浓度的溶栓药物经溶栓导管直接灌注进入血栓中，达到最佳溶栓效果，并降低了全身出血的并发症。如果溶栓时机选择恰当，85%～90%的病例血栓将达到完全溶解，进而最大限度地降低深静脉血栓后遗症的发生。1994年，Semba等首先报道应用这项技术处理21例27条深静脉血栓形成肢体的初步经验，并认为是治疗有症状的髂-股静脉血栓形成的安全、有效的方法。1999年，Mewissen等系统总结了美国63个研究中心，应用经溶栓导管直接灌注溶栓药物处理473例急性深静脉血栓形成的前瞻性、多中心研究结果，从而使该技术的临床应用趋于完善。
经溶栓导管直接灌注溶栓治疗：
1）插管途径：穿刺插管部位主要有：①患侧腘静脉；②患侧股静脉；③健侧股静脉；④右或左颈内静脉；⑤足背静脉。而以同侧腘静脉为最常用。因为从颈内静脉或健侧股静脉途径，由于静脉瓣膜的阻挡而影响导管及导丝的正常操作，且易致闭塞的股浅静脉穿透及瓣膜损伤。但Centeno认为直接或在超声引导下穿刺腘静脉、胫后静脉及分支，具有一定的盲目性。经颈内静脉或对侧股静脉等逆行途径有时很难通过髂静脉已经机化的血栓。由于小隐静脉起始于外踝，在小腿后侧皮下潜行，约于腘窝下3～5cm处穿入深筋膜而汇入腘静脉。因此，他主张在超声引导下，手术直接暴露小腿的小隐静脉，并经小隐静脉置管行溶栓导管直接灌注溶栓，并认为这是一个简便、安全、可靠进入深静脉的途径。Semba等则多采用颈内静脉途径，因为：①颈内静脉置管后，患者可在床上适当活动，极少引起导管断裂或穿刺部位血肿；②静脉置管过程中常导致静脉管壁损伤，继发静脉血栓形成，而颈静脉血栓形成常无临床症状，远期也不会出现血栓后遗症的表现；③经颈内静脉途径相对较健侧股静脉途径更易将导管置入髂总静脉，特别是血栓蔓延至腔静脉分叉部位时。此外，血栓再通的髂股静脉段，无论采用患侧或健侧股静脉途径，均可能误入大量开放的侧支静脉，使置管失败。
2）溶栓方法：以穿刺腘静脉为例，患者取俯卧位，为了避免误穿腘动脉，可使用超声引导的穿刺针。穿刺腘静脉成功后，置入5F短导管鞘，以利此后导管能够导入和交换。经腘静脉鞘置入导管并做静脉造影。然后使用5F导管和0.035超滑导丝越过闭塞静脉段，重复静脉造影确定导管在静脉腔内的位置。根据患者情况、穿刺部位和操作者的习惯选择不同口径和长度的溶栓导管，溶栓导管有两种，一种是由端孔灌注的溶栓导管和溶栓导丝组成的5F同轴灌注系统，另一种是多侧孔的溶栓导管。将溶栓导管直接置入血栓闭塞的静脉腔后，经溶栓导管灌注溶栓药物使闭塞部位纤溶酶原最大限度地激活，从而达到溶解血栓作用。为了防止肺栓塞发生，必要时部分患者在溶栓开始时，可置入下腔静脉滤器。使用时，可根据病情特点和实际需要，选用永久性或可回收性滤器。
3）溶栓药物与剂量：溶栓药物最常用的是链激酶和尿激酶，而以尿激酶应用最为普遍。除链激酶的溶栓效果略逊于尿激酶外，且链激酶价格更昂贵，易产生抗体而影响药效，过敏反应等不足限制其在临床广泛应用。一般情况下，将尿激酶溶解稀释于250ml生理盐水中，使用压力泵以15万～20万U/h速度经溶栓导管直接灌注。临床实践中，尚未发现以20万U/h灌注尿激酶时存在过量情况。文献报道溶栓治疗终止时，尿激酶总剂量可达700万U左右（50万～4400万U）。此外，溶栓的同时必须应用肝素，首剂负荷量为5000U，并以500～1000U/h的速度维持。
4）监测：由于整个治疗过程常超过48h，患者宜置于ICU内监护。患者无需频繁监测溶栓效果，一般每12h重复静脉造影观察，并与前次静脉造影相比较。如果血栓已经溶解，则可将溶栓导管往前移，尽量置入仍然存在的血栓内，溶栓治疗持续到血栓完全溶解为止。对较陈旧的血栓，特别在髂静脉、股浅静脉常常发现管腔狭窄，多提示为血栓机化，使用6mm球囊成形导管做球囊扩张血管成形可能有助。如果有并发症出现，或者经静脉造影检查发现溶栓治疗12h后无进步，应终止溶栓。在血栓完全溶解后，可能遗留部分静脉管腔狭窄，尤以髂静脉狭窄多见。溶栓结束后可使用血管内支架治疗，因为遗留的静脉狭窄段未经治疗显然与深静脉血栓再发有关。但血管内支架移植的远期效果尚无系统的客观评判。溶栓前后须做实验室监测，包括出、凝血时间，凝血酶时间、活化部分凝血活酶生成时间。溶栓结束后仍应使用肝素抗凝，出院前开始口服华法林，至6个月为止。(https://www.daowen.com)
5）静脉通畅度评估及疗效评价：为了相对客观评价溶栓效果，根据静脉造影将下肢静脉分为7段：下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉近侧段、股浅静脉远侧段、腘静脉。静脉完全通畅为0分，部分闭塞为1分，完全闭塞为2分。溶栓百分率=（溶栓前得分-溶栓后得分）/溶栓前得分。根据溶栓百分率不同分为3组，1级溶解﹤50%；2级溶解50%～99%；3级完全溶解。Mewissen报道473例经溶栓导管直接灌注溶栓中，Ⅲ级溶解31%，Ⅱ级溶解57%。1年后维持通畅者，Ⅲ级79%，Ⅱ级58%，Ⅰ级仅为32%；而累及静脉段远期出现倒流者，Ⅲ级溶解为30%；Ⅱ级溶解者45%出现倒流，而Ⅰ级溶解者则倒流可达60%以上。一些“慢性”病例（病程2周～1年）达显著溶解者，约半数遗留髂静脉狭窄，并应用血管支架做成形术。其中17例经随访平均13.5个月，早期通畅率88%，远期通畅率94%，12%在1年内再次血栓形成。综合各家经验：髂-股静脉较股-腘静脉溶解效果好；急性血栓形成（﹤10d）较亚急性或慢性溶解效果好；首次发生血栓较反复发作血栓溶解效果好。置管途径首选患侧腘静脉，而以足背静脉效果最差。
6）手术并发症：经溶栓导管直接灌注溶栓的并发症一般仅为穿刺部位轻度出血或血肿，以及药物反应所致的发热、恶心和呕吐等，通常对症处理即可，无需终止溶栓。严重的出血或巨大血肿，则需要输血处理；有症状的肺梗死和颅内出血发生率较低，但后果严重，甚至可引起死亡。Mewissen等报道473例患者中，没有因大出血而死亡的病例，但需输血处理者为11%（54/473），其中21例为静脉穿刺点；7例为后腹膜血肿；另15例为骨骼肌、胃肠、泌尿系统等；此外，尚有11例出血部位不详。轻度出血为16%（77/473），大多数均发生在静脉穿刺部位。神经系统并发症（0.4%）包括1例颅内出血导致死亡和1例硬膜下血肿，需要手术做血肿清除。肺梗死6例（1%），其中1例在溶栓16h后死亡，经尸检证实为肺梗死。整个研究组中2例死亡，死亡率为0.4%。
（2）深静脉血栓摘除术
1）手术适应证：传统的观点认为，手术取栓的适应证是原发于髂-股静脉，病期不超过48h者。经过多年的临床观察，趋于一致的意见是，严重髂-股静脉血栓溶栓治疗无效或禁忌，特别是并发股青肿可能出现静脉坏疽者。此外，因介入手术或静脉感染导致的脓毒性深静脉血栓也必须列为手术适应证。取栓时机越早越好，即使病期已达10d以内，仍应积极取栓。其价值在于，尽管术后静脉再血栓的发生率较高，而且并不能降低血栓后遗症的发生率，但能一次性取出大量血栓，迅速降低静脉腔内压力，从而迅速缓解肢体的水肿，促进盆腔静脉侧支的建立，尽可能地保存深静脉瓣膜功能，有积极的治疗意义。
2）手术方法：①血栓形成始发于髂-股静脉，而后延及其远侧者，可用Fogarty导管经股总静脉向近侧取尽血栓，然后用橡皮驱血带及手法按摩等，自足部开始，向股总静脉的切开处，排尽其远侧深静脉主干中的新鲜血凝块，以恢复回流通畅并保持正常的瓣膜功能。近端静脉回血较好并不是成功取栓的标志，因为髂总静脉闭塞时，髂内静脉及分支仍有较多回血，这可能是国内静脉取栓后再血栓形成居高不下的主要原因之一。因此，应强调取栓后术中造影或血管镜检查的重要性，假如髂总静脉回流仍有阻碍时，可做血管成形术，并根据具体情况考虑是否放置血管内支架，或做大隐静脉交叉转流术（Palma术）。倘若髂内静脉有血栓，则插入1根球囊导管阻断髂总静脉，另1根负压吸引导管插入髂内外静脉分支平面，取尽髂内静脉的残余血栓。②若髂-股静脉血栓是由其远侧（多数为腓肠肌静脉丛血栓形成）蔓延而来者，病期和症状期往往不一致，在施行髂-股段取栓时，股浅静脉及其远侧静脉中的血栓过于陈旧，并与管壁紧密粘连，因此已无法使其中的瓣膜免遭损坏。股浅静脉血栓不能取尽时，应显露股深静脉并以小号Fogarty导管取栓。Eklof等主张，在取尽髂-股静脉内血栓后，做股浅静脉近侧段结扎术，以免股-腘静脉再通后，因瓣膜损坏引起血液倒流性病变。笔者认为，在这种情况下，不必结扎股浅静脉，待其再通后若有较重的血液倒流时，再做深静脉瓣膜重建术，如自体带瓣静脉段股浅静脉或腘静脉移植术，或者做腘静脉外肌襻形成术等。③如果下腔静脉亦被累及，则需先检查肺部是否有栓塞病灶，然后扩大手术范围，直接解剖并控制下腔静脉，以取尽下腔-髂-股静脉中的血栓。手术时做气管插管正压麻醉，尽量防止细小血凝块进入肺内。对不能耐受较大手术时，应放置下腔静脉滤器，预防肺栓塞发生。髂-股静脉取栓后，应于术中加做暂时性动静脉瘘，以提高术后远期通畅率。暂时性动静脉瘘的手术操作简便，即在大腿中上段将大隐静脉切断，远侧断端结扎，近侧断端与股浅动脉做端侧吻合。术后短期可用肝素，并于术后口服华法林，持续6个月；6周后将暂时性动静脉瘘的瘘管结扎，结扎前可通过动脉造影，检查下腔-髂静脉通畅情况。
（3）下腔静脉阻断与下腔静脉滤器：早在19世纪末，人们试图通过下腔静脉结扎来预防肺梗死发生，由于手术死亡率高，术后肺梗死再发生率高，以及出现严重下肢静脉回流障碍，该方法被临床废弃。此后，有应用下腔静脉折叠缝合，或特制的塑料夹钳夹下腔静脉，Mobin-Ubbin静脉过滤伞等方法来部分阻断下腔静脉血流，终因手术创伤大，并发症高而未能在临床广泛应用。至20世纪80年代，Greenfield腔静脉滤器，特别是经皮血管穿刺置入的Greenfield滤器的问世，因其操作简便、安全、微创等特点被迅速推广使用。
1）下腔静脉滤器置入的手术指征：按照Greenfield所介绍的标准，目前普遍认同的下腔静脉滤器置入的手术指征（表15-3）为：深静脉血栓形成或肺梗死抗凝治疗有禁忌者；尽管施以足量抗凝药物仍然出现肺梗死再发者：深静脉血栓形成或肺梗死抗凝治疗过程中因出血并发症需终止者；其他的下腔静脉阻断手术失败，肺梗死再发者。对于下列情况，可列为相对适应证：髂-股静脉血栓伴有5cm以上漂浮血栓者；肺梗死肺动脉取栓术后者；脓毒性肺梗死；慢性肺梗死伴有心肺功能不全；有严重心肺血管疾病或肺血管床闭塞超过50%以上的高危患者，不能耐受进一步的肺梗死。
表15-3 下腔静脉滤器置入的指征
就既往下腔静脉滤器使用资料来看，约3/4的滤器应用于抗凝治疗禁忌或抗凝治疗失败的患者。但在过去的10年里，预防性使用下腔静脉滤器的比率逐年增高。①严重肢体创伤：严重肢体创伤，特别是挤压伤时，因为血管内膜损伤、血液高凝状态、制动等，32%～58%可能导致静脉血栓栓塞症。由于这类患者处于血栓高危状态，肢体创伤时出血，或需手术治疗，在这种情况下，抗凝当属禁忌，因此不少学者建议创伤发生后48h内置入下腔静脉滤器。②恶性肿瘤：恶性肿瘤是深静脉血栓形成和肺梗死的高危因素，已是不争的事实。深静脉血栓形成中10%、肺梗死中20%的患者为恶性肿瘤患者。这类患者，特别是肿瘤Ⅲ期或Ⅵ期患者，常需预防性置入下腔静脉滤器。③妊娠妇女：妊娠并发深静脉血栓或肺梗死进行抗凝治疗时，华法林可经胎盘进入胎儿体内，引起胎儿畸形，特别是中枢神经系统畸形，甚至胎儿死亡；使用肝素虽不会发生胎儿遗传学问题，但长期应用肝素，易导致分娩时大出血，或者脱发、骨质疏松、神经系统并发症等。现多主张预防性使用下腔静脉滤器，以代替抗凝治疗。④深静脉手术取栓或介入治疗前：下肢深静脉血栓形成患者在外科手术取栓或介入溶栓等治疗前，为预防肺梗死发生，是否使用下腔静脉滤器尚存在争议。
近来，学者们又对置放下腔静脉滤器的指征做了一些修改和补充。2008年，Yunus等将指征分为三大类：绝对指征（已确诊为下肢DVT患者，如禁用抗血栓药物者、近期做过抗血栓治疗而有出血者等）、相对指征（已确诊为下肢DVT患者，如年老体衰和全身情况不佳者、患者对抗血栓药物顺应性极差者等）和预防指征（尚未确诊为下肢DVT患者，如炎症创伤、多发性长骨骨折或复杂性盆骨骨折者等）。
2）下腔静脉滤器置入的方法
A.下腔静脉滤器的选择：近20年来，各厂家不断推出了多款腔静脉滤器，除生产滤器的材料不同外，形状也各异，并且根据滤器能否回收可分为永久性滤器和暂时性滤器。目前在临床常用的滤器有Greenfield不锈钢滤器、Greenfield钛滤器、Bird's nest鸟巢滤器、VenaTech滤器、Simon镍钛记忆合金滤器，这些滤器均为永久性滤器。出于预防性置入滤器需要，近年来推出的可回收的暂时性滤器，也已应用于临床，但对使用可回收滤器多持慎重态度。因为滤器回收时技术上有一定难度外，更因为如何界定是否度过肺梗死发生的高危期尚属困难，而且如何安全回收，特别是已成功捕捉血栓的滤器，回收时是否发生肺梗死是必须充分考虑的重要问题。
临床选用何种滤器，可根据操作者习惯或对滤器的熟悉程度。每种滤器均各有利弊，但从应用时间、应用病例数来看，目前在世界上使用最广泛的仍然为Greenfield滤器。值得高度重视的是，下腔静脉滤器在预防肺梗死发生的作用，虽已得到充分肯定，但就随访情况来看，不论何种滤器均不能完全杜绝肺梗死发生。
B.下腔静脉滤器置入的方法：患者置于有荧光屏监测的DSA室，先行患肢的静脉造影检查，以确定深静脉血栓形成的诊断。根据深静脉血栓累及的部位选择适当的腔静脉滤器置入部位。滤器最常用的置入途径是健侧股静脉，当下腔静脉出现血栓时，可选用颈内静脉。其他可供选择的途径有肘静脉和颈外静脉。以股静脉途径为例，穿刺部位常规消毒铺巾后，采用Seldinger技术行股静脉穿刺置管。经导管行下腔静脉造影，了解下腔静脉有血栓累及；测量下腔静脉管径。所有滤器均适合下腔静脉管径﹤28mm者，若管径﹥28mm时，应选择特殊类型的下腔静脉滤器。Bird's nest鸟巢滤器可适用于下腔静脉管径35mm者。
下腔静脉滤器置入的部位应于肾静脉与髂总静脉分叉的下腔静脉段，约为第2、3腰椎水平。为了避免滤器置入不当，将滤器置于肾静脉水平而造成肾功能变化，术前应常规行下腔静脉造影和选择性肾静脉造影，以便了解下腔静脉和肾静脉的解剖学信息，精确定位和置入腔静脉滤器。
3）下腔静脉滤器置入的并发症：因使用的腔静脉滤器种类、病例数不同，而且缺乏随机对照的前瞻性研究，各家报道的下腔静脉滤器置入的并发症发生率存在很大差异。根据并发症发生时间可分为两大类。近期并发症：这类并发症发生在下腔静脉滤器置入的过程中，主要为穿刺部位血肿、穿刺部位深静脉血栓形成、滤器位置置入不当、滤器置入时张开不全；远期并发症：主要包括再发肺梗死、下腔静脉血栓形成、下腔静脉滤器穿通、下腔静脉滤器移位等。
A.穿刺部位血肿：这是最常见的并发症，但多不需要外科手术清除，也不需要输血。滤器导入系统的改进、操作技术的不断完善，这类并发症明显减少。
B.深静脉血栓形成：穿刺部位深静脉血栓形成是较常见的并发症，为6%～42%。在早期经验中，由于穿刺置管及导入装置口径较粗、术后压迫时间相对较长，Pais等报道24例患者应用24FGreenfield滤器（29.5F外鞘），超声检查发现股总静脉穿刺部位血栓形成占33%，但有症状者不到1/3。在另1篇报道中，17例患者下腔静脉滤器置入5～8d后做静脉造影，41%的患者发现股总静脉血栓形成，其中一半患者有症状。Blelbea等超声随访35例下腔静脉滤器置入后60d内患者，发现下肢深静脉血栓形成者14例，其中大多数（10例）位于股总静脉，3例位于股浅静脉，1例位于髂外静脉。随着滤器导入系统的改进、操作技术的不断完善，有症状的深静脉血栓形成并发症已降为2%。
C.滤器位置不当：这类并发症少见，但文献报道有将滤器误置入右心房的病例，或者将滤器置入下腔静脉的肾静脉处而使肾功能发生改变。因此，术前应常规行下腔静脉造影和选择性肾静脉造影，以便了解下腔静脉和肾静脉的解剖学信息，精确定位和置入腔静脉滤器。为了避免腔静脉滤器对肾静脉的影响，下腔静脉滤器置入的最佳位置是第2、3腰椎之间，若下腔静脉有血栓或妊娠妇女，则可将下腔静脉滤器植于肾上（肾静脉与右心房之间）下腔静脉段。
D.滤器张开不全：下腔静脉滤器置入过程中，可能发生滤器的基底部，或者说是固定于静脉壁的滤器支撑脚张开不全，发生率为2%～6%。滤器张开不全的直接后果是捕捉血栓的功能降低，滤器移位的概率大大增加。一旦发生这类并发症，应使用血管介入技术使之张开完全，或在近侧另置入腔静脉滤器。
E.再发肺梗死：下腔静脉滤器置入后再发肺梗死为2.6%～5.8%，其中1%为致死性肺梗死。Athanasoulis等总结下腔静脉滤器置入26年的经验，1731例患者中，再发肺梗死5.6%，其中Greenfield不锈钢滤器8.4%、Greenfield钛滤器4.5%、Bird's nest鸟巢滤器7.0%、Vena Tech滤器5.9%、Simon镍钛记忆合金滤器3.0%。尽管滤器能捕捉绝大多数血栓，预防肺梗死，但目前为止还没有任何一种腔静脉滤器能完全避免肺梗死的发生，包括致死性肺梗死的发生。
F.远期下腔静脉血栓形成：下腔静脉血栓形成可来自远端血栓的蔓延、下腔静脉滤器捕捉的血栓，或者下腔静脉滤器本身作为人体内异物诱发，终至累及整个下腔静脉管腔，造成下腔静脉闭塞，发生率为3.6%～11.2%。大部分患者可无深静脉血液回流障碍的临床表现，仅在术后影像学随访时发现。一旦诊断下腔静脉血栓形成，可立即进行溶栓治疗，有学者主张在肾静脉以上下腔静脉段另置入腔静脉滤器。
G.下腔静脉壁穿通：腔静脉滤器支撑脚将下腔静脉壁穿通罕见，多在CT随访时发现。对不穿透静脉壁者，常无临床表现。个别患者因穿通引起后腹膜血肿，而导致严重的后腰背疼痛；也可因滤器的支撑脚将腰动脉撕裂引起致命性大出血。如果穿透肠壁可引起下腔静脉肠瘘。Guillem等查阅英文文献，共报道下腔静脉-十二指肠瘘37例，因腔静脉滤器造成者10例（27%），其中1例死亡。
H.滤器移位：腔静脉滤器移位发生率为1.2%～3.5%。滤器向近心端移位发生率为0.1%～1.2%，一般情况下，滤器移位常无症状，仅在影像学随访时发现。严重移位时可能进入右心房甚至肺动脉，导致严重心肺并发症，甚至死亡。滤器向远心端移位罕见，通常无临床意义，仅在滤器移位至一侧髂静脉时，应于下腔静脉近侧另置入滤器。为了防止腔静脉滤器移位，几乎所有置入的滤器要求下腔静脉内径在28mm以内，否则易导致下腔静脉滤器移位。倘若测得下腔静脉管径较大，应选择Bird's nest等大口径滤器，或者在双侧髂静脉分别置入滤器。
2.中心静脉导管陷迫 麻醉、重症监护和血管介入手术使中心静脉导管应用越来越普遍，如操作前对患者下腔静脉滤器置入的病史不了解，或没有充分的认识，置入的静脉导管极易陷迫、卡压在滤器中。
3.深静脉血栓形成后综合征（PTS）深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）是急性下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）最严重的远期并发症。患肢除明显的肢体肿胀外，浅静脉曲张日益加重，足靴区可因皮肤营养障碍出现慢性湿疹、色素沉着，甚至淤积性溃疡，严重时溃疡经久不愈，使肢体处于病废状态。美国每年因本症直接花费2亿美元，同时间接损失导致每年丧失200万工作日以上。鉴于PTS血流动力学变化复杂，且无有效的治疗方法，长期以来是学者们研究的世界性课题。
（1）发病情况：深静脉发生血栓形成后估计约2/3将演变为PTS，急性血栓形成后何时进入后遗症期，目前尚无一致看法，一般认为，急性深静脉血栓形成3～6个月后，伴明显慢性静脉功能不全的症状、体征，即可诊断深静脉血栓形成后综合征。Kahn综合文献报道，DVT后并发深静脉血栓形成后综合征的发生率为25%～75%，而有严重临床表现者为5%～10%。
PTS发生率各家报道存在较大差异。产生差异的部分原因是诊断或评判标准不一致，如根据临床表现伴皮肤营养障碍严重程度不同，或者依据各自静脉疾病严重评分标准差异，这些评分标准有1994年的Villalta评分、1995年的Porter评分和2000年的Ginsberg评分。此外，人类种群差异、深静脉血栓形成累及范围、急性期治疗的差别，均对PTS发生率高低产生影响。
反复发作深静脉血栓是公认发生PTS的高危因素，可使PTS发生率提高6倍。一些癌症和血液高凝状态患者因常常造成血栓反复发作，其PTS发生概率也更高。
（2）病理和病理生理：PTS的发生机制至今尚未完全明确。既往研究表明，静脉回流障碍、静脉倒流或二者共同作用可能是引起PTS的主要病理生理变化。但无论上述何种因素占主导，最终均可导致下肢运动时的静脉高压。
深静脉血栓形成后将经过复杂的吸收、静脉壁机化和纤维化，以及缓慢再通过程。一方面血栓凝块堵塞静脉管腔，特别是近侧髂-股静脉闭塞，使下肢静脉血液回流障碍，最终酿成下肢静脉高压。另一方面深静脉血栓形成后，管腔内的血栓块将静脉瓣膜的瓣叶推压向管壁，或包含于其中；血栓机化再通过程中产生强烈炎症反应，局部释放许多炎症介质将瓣叶破坏，结果导致深静脉血液倒流，加重下肢静脉高压。此外，深静脉血栓形成后都将经过缓慢的再通过程，血栓再通程度与解剖部位密切相关，越是位于近侧的血栓形成，再通的可能性越小。据Dale报道，髂-股静脉血栓形成的再通率1%～2%。此种现象与血栓引起机体自身纤溶酶原激活，纤溶活性代偿性增强有关。人体纤溶激活包括内皮细胞源和单核细胞源性两类，又可称为局部纤溶激活和系统纤溶激活。前者在深静脉血栓形成早期即可发生，但持续时间较短；后者于血栓后1～2周明显升高，24～36周恢复正常。但二者在再通中的作用尚不清。一般来说，越是位于近侧的静脉血栓内源性纤溶活性越低，再通的可能性也越低。长期静脉高压使静脉壁扩张，静脉瓣膜的游离缘不能靠拢关闭，以致部分未遭血栓破坏的静脉瓣膜相对关闭不全，更进一步加重深静脉高压。
分子生物学研究发现，静脉血栓所致的局部炎症反应是PTS的病理和病理生理学基础。下肢静脉高压，将激活白细胞在局部的迁移和聚积，并释放多种炎症介质，其中以基质金属蛋白酶（MMPs）最有意义。MMPs是一类局限于生物膜、锌依赖的可溶性肽链内切酶，主要参与组织重塑、肿瘤进展、细胞迁移、血管生成和创面修复，在胶原退化中起显著作用。业已证明，静脉血栓再通过程中的瓣膜破坏就是MMPs直接作用的结果。
静脉高压也是小腿皮肤营养障碍、慢性静脉溃疡发生发展和迁延不愈的高危因素。静脉高压造成毛细血管渗漏，使得组织水肿和此后的慢性炎症反应。包括微循环在内的静脉血淤滞，聚积大量白细胞、红细胞、纤维蛋白原和其他一些大分子物质，渗出到组织间隙，进一步加重局部炎症反应。这些炎症反应通过增加MMP的活性导致纤维蛋白和胶原沉积在皮肤毛细血管周围，损害组织的氧和营养物质的灌注，成纤维细胞增生过度而老化，皮肤完整性丧失，溃疡形成。此外，溃疡周围的MMP/TIMP失平衡，破坏血管形成和抑制组织修复，使溃疡迁延不愈。
Puskas等应用双功彩超，对一组下肢深静脉血栓形成完全闭塞的64例患者做前瞻性研究，在有效抗凝和下肢弹力压迫下，血栓后1、3、6、12个月随访的再通率分别为39.7%、64.8%、82%和90.3%。彩超检查发现再通过程中有两种表现形式，一种为海绵状型，血栓块为多房性网格状占据静脉腔；另一种为边缘型，可见血栓附着管壁使之增厚、管腔狭窄。这两种方式以后者更常见，且再通率远高于前者。早期静脉完全再通者几乎不出现深静脉瓣膜功能不全，如果静脉血栓在发病后3个月内溶解，可以维持瓣膜功能不受破坏。
（3）分型：DVT好发于腓肠肌静脉丛，称周围型；其次为髂-股静脉，称中央型；二者向近、远侧扩展而累及全肢时，称为混合型。当病变转为后遗症时，即相应地称为腹股沟韧带上型、下型和上下联合型。这种以病理解剖部位的分类法，具有一定的代表性，自20世纪60—70年代沿用至今。80年代，上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科通过大量临床病例观察及造影资料分析，根据血栓闭塞的部位、范围和再通的情况，以及血流动力学改变，对PTS提出了新的分类方法。这一分类对指导治疗有重要意义。
1）局段型：原急性期血栓仅局限于部分静脉主干，一般以闭塞的解剖部位命名，如髂-股静脉血栓等。
2）全肢型：原来的血栓形成累及整个下肢深静脉系统，包括腹股沟韧带近、远段的静脉。根据静脉造影又可分为3型和2个亚型。Ⅰ型（完全闭塞型）：深静脉完全闭塞，仅有细小侧支可见，大隐静脉显影但多无扩张，踝部交通支多不显影。Ⅱ型（部分再通型）：Ⅱa型，深静脉部分再通，仍以阻塞为主，大隐静脉轻度扩张，部分患者踝部交通支显影；Ⅱb型，深静脉再通的程度大于闭塞，全程已经形成比较连续的通道，但轮廓不规则，管径不均匀，伴充盈不均或缺损，大隐静脉扩张，踝部交通支倒流。Ⅲ型（完全再通型）：深静脉完全再通，扩张而迂曲，无瓣膜影可见，大隐静脉明显曲张，踝部交通支倒流。
（4）治疗
1）非手术疗法：非手术治疗除以抬高患肢为主的适当的休息外，下肢使用弹力压迫是最简便、最基本、最有效，也切实可行的方法。其作用机制是控制静脉高压，能延迟水肿出现的时间，推迟足靴区皮肤和皮下组织发生营养障碍性变化，预防溃疡形成。对即使形成溃疡者，也是一种卓有成效的处理方法。下肢应用的弹力压迫材料，从普通的弹力绷带到弹力袜，近年更推出一种新型循序减压弹力袜，受到欢迎。循序减压弹力袜被设计为弹力袜以压力梯度施加于下肢不同部位，其中踝部最高，依次递减，从而帮助增强小腿腓肠肌泵功能、阻止静脉血倒流，并促使静脉血向心回流，最终达到降低静脉压，减轻组织水肿，改善组织微循环目的。常用的弹力袜有过膝（股部）和膝下（小腿）两种，均能达到同等生理学作用。一般认为弹力压迫包扎到膝部就可以，且膝下型穿用更方便、更舒适。弹力压迫的压力要求达40mmHg，踝部压力应大于小腿压力。
就现有资料，有不少研究评估了长期使用弹力袜预防DVT后发生PTS的有效性。2005年，Prandoni的一项研究发现，180例有症状的中央型DVT患者随机分为两组，一组使用循序减压弹力袜，压力为30～40mmHg，另一组不穿弹力袜作为对照，应用Villalta评分进行诊断评估，2年后PTS发生率25%，而对照组则高达49%。现在公认的是深静脉血栓形成后使用弹力压迫，结合早期活动有利血栓消融，进而降低PTS发生率。弹力压迫使用时间最好2年以上。
抗凝治疗被广泛采用和支持，其目的是防止血栓蔓延、预防血栓复发，降低PTS的发生率。Gomez-Outes等的一项荟萃分析研究表明，下肢深静脉血栓形成后，长期应用低分子量肝素治疗，经静脉造影和临床效果随访，可增加静脉内血栓块消融的概率，降低DVT发生率。Moaveni等在动物实验中也证明，使用低分子量肝素能加快DVT后静脉壁再内膜化。但抗凝维持的时间仍然有争议，趋于一致的意见是抗凝治疗维持至DVT后3～6个月。尽管临床上长期抗凝使用的药物以口服华法林普遍，但最近的一项前瞻性比较研究观察发现，低分子量肝素抗凝似乎较华法林预防PTS更有效。该临床研究中165例有症状的单侧下肢DVT患者，经长期抗凝治疗，使用依诺肝素（低分子量肝素）或华法林至少3个月后，其中100例（56例使用依诺肝素、44例使用华法林）患者完成试验，接受了随访。经3、6、12个月及此后每年随访，随访期共5年，使用依诺肝素组未发生PTS和症状严重的PTS者分别为39.3%。和19.6%，而使用华法林组则分别为29.5%和29.7%，二组之间虽然没有统计学差别，但研究者认为可能与样本量太少有关。
2）手术疗法
A.改善血液回流障碍：静脉转流术：各种静脉转流术的目的是在闭塞近、远段静脉之间搭桥，使远段的高压静脉血液，可以经此而回流，达到减压作用。传统的方法有：①大隐静脉交叉转流术，又称Palma-Dale手术，手术原理是利用健侧大隐静脉，通过耻骨上腹壁隧道，与闭塞远段的髂股静脉吻合。适用于单侧髂股静脉血栓闭塞者。大隐静脉条件不适合做移植时，有人采用带加强环的PTFE人造血管，代替健侧大隐静脉段行转流手术，近期效果良好，但其远期疗效尚无明确定论。②原位大隐静脉-腘静脉转流术，又称Husni手术。该术式适用于股腘静脉段血栓闭塞，手术时在膝关节平面将大隐静脉离断，远端结扎，近端与腘静脉吻合，使小腿静脉血经大隐静脉-股总静脉回流。
无论何种静脉转流手术，手术时机最好在病变已经稳定但尚未酿成深静脉和踝交通支静脉瓣膜破坏前，做大隐静脉转流术，使患肢远侧的高压静脉血经大隐静脉向近端回流。根据笔者的经验，无论施行何种转流术，作为转流段的大隐静脉，必须具备质地正常、无迂曲和血管直径超过0.3cm等条件。术中是否在吻合口远侧建立暂时性动静脉瘘，不是手术成功的必需条件。
再管化术或称静脉腔内成形术（disobliteration，endophlebectomy）：近年来，对PTS的演进和治疗都取得一些新的认识和进展。过去通过下肢深静脉造影检查发现，在血栓形成后的长期内，患肢的深静脉（主要是髂和股静脉）并不显影，因此认为血栓形成后的再通，是一个相当漫长的过程。近几年来应用彩超等先进仪器检查的结果表明，虽然就在血栓形成时再通的进程也已开始。但是由于管腔内还残留一些瘢痕组织，使通过再通段的血量很少，流速很慢，不能显影，从而被误认为是病变段尚处于完全闭塞的状态。2003年，Markel等对一组下肢深静脉血栓患者110例，共126条患肢跟踪随访5年。全组中完全闭塞者110条患肢（87%），部分闭塞者16条患肢（13%）。他们发现最早在发病的第1天再通已开始；发病1个月再通者为36%，6个月为67%，3年后为100%。在发病后第1周完全闭塞者占88%，3个月后为34%，1年后为17%，3年后为0。再通而无血栓残留者，3个月后为16%，2年后为39%，3年后为50%。节段性闭塞者的再通进程更快，发病3个月后，股总静脉再通者占93%；近侧股总静脉、腘静脉、胫后静脉分别为79%、84%和72%；髂外静脉6个月后为90%，2年后为100%。但是，近几年来在文献中尚未见有关再管化手术的后续报道。
学者们发现，下肢深静脉血栓形成后不久，在盆腔内有丰富的侧支形成，并且血栓很快进入再通的进程，此时患肢的血流动力学病变以倒流为主。同时，在血栓再通的过程中，静脉管腔内壁和管腔内的瘢痕组织，均为正常的内皮细胞所覆盖。1999年，Raju等指出，虽然深静脉顺行造影显示髂-股静脉段闭塞（不显影），但是彩超检查往往测出在髂-股段静脉中已有血流的信号。他们对这类患者采用静脉腔内修整术（endophlebectomy），即切开再通的静脉段，将腔内瘢痕组织切除后，于血液明显倒流的部位做自体带瓣静脉段移植术，可以改善或消除血栓后遗症的临床症状。他们共报道81例（83条患肢），共做带瓣静脉移植102段，术后10年通畅率达83%。2004年，Puggioni和Kistner等报道，将再通的髂-股-腘静脉做长切口纵行切开，切除腔内所有瘢痕组织，形成扩大的单腔管道，并增加由各个分支进入静脉主干的血流量，然后根据各静脉段的具体情况，做各种相应的瓣膜重建术，包括支架置放、自体带瓣静脉段移植、静脉移位、瓣膜管壁外修复术等，必要时做浅静脉和交通静脉阻断术。他们报道13例，共在深静脉主干做腔内修整术23段，重建术14次。平均随访近1年后，疗效满意者占70%。他们又称这种手术为“再管化”（disobliteration）。这些手术方法，为治疗深静脉血栓后遗症探索一条新的途径。
髂-股静脉支架成形术：这是近年来随血管腔内技术发展而出现的新技术。手术目的是针对髂股-静脉血栓再通，但不完全的情况下，特别是并发髂静脉受压综合征时，应用血管腔内技术，做闭塞段髂-股静脉开通，支架成形术，以期改善下肢静脉回流。
手术方法：患者于数字减影血管造影技术（DSA）导向下，采用Seldinger技术穿刺患肢股静脉；或者在腹股沟区解剖一段股静脉，直视下穿刺股静脉。向髂静脉方向置入超滑导丝，透视下向上前进直至出现阻力感时，经导丝导入SF直头导管，并注射造影剂。观察髂-股静脉段血栓范围、血管狭窄程度和侧支开放情况。将导丝配合导管逐渐往上探索直至进入下腔静脉。沿导丝将球囊导管和支架先后输送至血管狭窄部位，进行球囊扩张和支架成形。再次造影观察髂静脉通畅情况。有学者认为，如果导丝不能通过狭窄闭塞部位，可配合应用直视下做阻塞部位髂静脉切开，血管补片成形术。
该方法即时和近期效果良好，术后是否会再血栓形成存在争议，远期效果有待于进一步随访观察。
B.纠正血液倒流：自20世纪60年代以后，不少学者即开始采用自体带瓣静脉段移植术、深静脉瓣膜移位术和腘静脉肌襻形成术治疗深静脉血栓形成后综合征导致的深静脉倒流，进行过多方面的探索。但自体带瓣臂静脉段移植术和瓣膜移位术常常缺少瓣膜功能健全的静脉段供移植用，使适应证受限；肌襻形成术则在术后远期常因肌襻粘连并发深静脉血栓形成而基本废弃。
近年来，学者们对瓣膜替代物做了大量探索性研究。主要包括：①将静脉壁的全部或部分向腔内翻转形成一个瓣膜样结构；②利用不锈钢、铂等，制造人工瓣膜；③移植冷冻保存的静脉或心脏瓣膜；④设计在管壁外规律性压迫静脉的装置，模拟静脉瓣膜功能；⑤利用组织工程技术构建瓣膜支架，置入培养的静脉内皮细胞；⑥带瓣膜静脉段支架移植。这些方法一些仅为个案报道，一些是动物实验研究。
2006年，Maleti介绍了一种深静脉血栓后综合征时，应用增厚的静脉壁分离后形成新静脉瓣膜的重建方法。手术时在患肢股三角区显露股静脉，在控制血流后，纵向或T形切开股静脉2～3cm，借助显微外科器械和手术显微镜，在静脉壁上仔细分离静脉夹层形成一内膜瓣，分离时避免穿破静脉壁，该内膜夹层分离的深度取决于静脉壁厚度。如果静脉血栓累及整个静脉壁，可重建双瓣，否则仅重建单瓣。瓣叶大小必须精确测量，过宽可能导致游离缘下垂。在冲洗和关闭静脉前，用6-0 Prolene线固定游离缘。术毕用迫挤法测试重建的瓣膜功能。在该组16例（18条下肢）PTS并严重深静脉功能不全者，应用其介绍的方法重建静脉单瓣或双瓣，术后经双功彩超或静脉造影随访，随访1～42个月（平均22个月），16条肢体在4～25周内溃疡愈合，并无复发。17例瓣膜功能完整，深静脉维持通畅。仅2例早期在重建的瓣膜处形成血栓，无围手术期肺栓塞发生。术后8个月1例出现远期再闭塞。
C.缓解浅静脉高压：凡是足靴区出现明显营养性病变者，说明踝交通支静脉功能不全，浅静脉已成为瘀血池，此时即使深静脉未完全再通，都适于做大隐静脉高位结扎术、小腿浅静脉剥脱和交通静脉结扎术。实践证明，手术将浅静脉剥脱后，并不会加重深静脉回流障碍。
交通静脉结扎术：结扎交通支有两种不同的看法。首先提出结扎交通支的Linton，主张做比较广泛的结扎。1971年，Halliday又提出广泛性结扎，包括自足踝部到腹股沟部的全部交通支，如果大隐静脉功能不全，亦应予以剥脱。但综合Cockett和Heager的意见，都主张做踝部的交通支的局限性结扎，其优点是手术范围小、创伤少，组织反应轻、疗效好，而且能早日恢复工作。在Cockett的介绍中，凡是大隐静脉或小隐静脉功能不全者，可行切除手术。
交通支的定位：足靴区有四组具有重要临床意义的交通支，是受病变连累的常见部位。这四组交通支，分别是内侧的内踝上交通支、内踝中交通支，外侧的小腿中交通支和外踝交通支。定位方法可依据：①解剖位置定位，例如内踝上交通支的位置是在小腿1/2和1/3交界处，小腿内侧面的胫骨后缘；内踝中交通支位于内踝上方一横手掌宽胫骨后缘1.25～2.5cm处。外踝交通支位于外踝上方10cm左右，跟腱的外侧缘；小腿中交通支处于比它高一横手掌邻近后面的中线位置。②扪按定位：功能不全的交通支扩大而在皮下筋膜上造成的缺陷，可在检查时扪及，并予以标记。③手术时定位：根据Tumer、Warwick的回血试验（bleedback test），切断交通支，瓣膜功能健全者无出血；功能不全者即有深静脉血液流出，如果挤压邻近腓肠肌，便可看到血液涌出，借此可以协助定位。
交通支的显露和结扎：结扎交通支有筋膜外和筋膜下两种方法。一般认为，如果皮肤和皮下组织相对较好，淤积性皮炎的程度较轻，无溃疡或溃疡几近愈合，容易在平常的解剖位置找到血管者，可取筋膜外途径，结扎交通支。如果淤积性皮炎的程度较重，皮下组织广泛纤维化，溃疡创面较大、且深，可取筋膜下途径。不必解剖皮下组织，且勿潜入切口边缘，否则极易并发创面坏死。可直接切开筋膜层，找到交通支，并予以结扎切断。
近年来，应用内镜下交通静脉结扎术，缩小了手术创伤，也避免了传统手术时易发生切口愈合不良的可能。
D.足靴区溃疡处理：溃疡创面的处理，主要是消除感染，保持创面的清洁。事实上，抬高患肢适当休息，弹力绷带包扎、交通支结扎等，都是治疗瘀血性溃疡的有效措施。绝大多数溃疡，都能因此而愈合。只有少数慢性纤维化的顽固性溃疡，不是缺血所造成，而是充满高压静脉血的病灶，常常需要辅以植皮术治疗。
对这种溃疡的植皮，如欲取得成效，必须掌握下列要点：①术前采用抬高患肢的卧床休息，至少1周，以减轻局部水肿、充血。②溃疡创面细菌培养和药敏试验，针对细菌菌种局部施以敏感的抗生素，直至细菌培养阴性。如溃疡周围组织急性炎症，可全身应用抗生素控制感染。③清洁创面换药，待有肉芽组织形成后，用断层皮片覆盖创面。外用凡士林油纱布垫敷料，加用弹力绷带包扎。也可于患肢后方置一长的石膏托，保持制动2周有利于植皮区成活。④溃疡植皮成活后，仍需应用弹力绷带或穿戴循序减压弹力袜。
极少数经植皮后溃疡仍反复发作者，可试用带血管蒂游离皮瓣移植消除创面。