【治疗】
（一）稳定期治疗
1.教育与管理。戒烟对COPD的自然病程影响巨大，医务人员应督促吸烟患者戒烟，有条件可以考虑使用辅助药物。因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。鼓励患者进行适量的体育活动。
2.支气管扩张剂。是COPD稳定期患者最主要的治疗药物，可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限。部分患者使用支气管舒张剂后，虽然FEV1预测值和FEV1/FVC等肺功能指标无明显好转，但患者生活质量显著改善。联合使用不同种类的支气管舒张剂可以改善疗效和减少不良反应风险。优先选择吸入治疗。常用的支气管扩张剂有：
（1）β2-肾上腺素受体激动剂：短效制剂如沙丁胺醇气雾剂，每次100～200μg（1～2喷），定量吸入，疗效持续4～5h，每24h不超过8～12喷。特布他林气雾剂亦有同样作用。长效β2-肾上腺素受体激动剂有沙美特罗、福莫特罗等，每日仅需吸入2次，常见不良反应为手颤，偶见心悸、心动过速等。除了舒张支气管外，β2-肾上腺素受体激动剂还有增强膈肌功能，增强支气管纤毛排送等功能。
（2）抗胆碱能药：短效制剂如异丙托溴铵气雾剂，定量吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6～8h，每次40～80μg，每日3～4次。长效抗胆碱能药有噻托溴铵，选择性作用于受体，每次吸入18μg，每日1次，长期使用可延缓肺功能下降速率。该药起效较沙丁胺醇慢，作用温和，不良反应小，适合老年人使用。
（3）茶碱类药：茶碱缓释或控释片0.2g，每12h 1次；氨茶碱0.1g，每日3次。除舒张支气管外，还有强心、利尿、增强膈肌等多方面作用。茶碱类药均有利于减轻症状，提高生活质量。
3.糖皮质激素。对于FEV1＜60%预测值的COPD患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。吸入糖皮质激素治疗与肺炎发生风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作，因此不推荐使用吸入糖皮质激素单药进行长期治疗。对于中度至极重度的COPD患者而言，联合使用吸入糖皮质激素和长效β2-受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态，减少急性发作、增加运动耐量、提高生活质量等方面优于其中任何单一药物成分。联合治疗与肺炎风险增高相关。在噻托溴铵的基础上，加入长效β2-受体激动剂、吸入糖皮质激素可使患者有效缓解症状。见表15-12所示。
4.祛痰药。对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索，每吸30mg，每日3次，N-乙酰半胱氨酸，每次0.2g，每日3次，或羧甲司坦，每次0.5g，每日3次。
5.长期家庭氧疗（LTOT）。对COPD并发慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力和精神状态均会产生有益的影响。使用LT0T的指征为：①PaO2＜7.33kPa（55mmHg）或动脉血氧饱和度SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血症。②PaO2在7.33～8kPa（55～60mmHg），或SaO2为89%，并伴有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（红细胞比积＞55%）。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0L/min，吸氧持续时间＞15h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO2≥8kPa（60mmHg）和（或）使SaO2升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。
5.康复治疗。康复治疗的主要目标是减轻症状、改善生活质量以及增加体力和积极投入日常活动，是COPD患者一项重要的治疗措施。包括：呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。在呼吸生理方面包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清出；使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、骑自行车等，后者有腹式呼吸锻炼等。
6.免疫调节治疗。应按时接种流感疫苗。多价肺炎链球菌疫苗可能有用。
7.姑息治疗、终末期护理和临终关怀。COPD疾病的发展规律通常是，患者的症状改善但是健康状态持续下降，急性发作突然发生并且增加了死亡的风险。COPD急性发作入院的患者中，进展的呼吸衰竭、心血管疾病、恶性肿瘤和其他疾病是造成死亡的首要原因。因此，姑息治疗、终末期护理和临终关怀是进展期COPD患者治疗的重要组成部分。
表15-12 COPD稳定期的药物治疗
（二）急性加重期治疗
COPD急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多，或咯黄痰，或者是需要改变用药方案。首先应确定急性加重期的病因，最多见的是细菌或病毒感染，使气道炎症加重，气流受限加重，患者自觉症状加重，严重时并发呼吸衰竭和右心衰竭。根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
1.低流量吸氧。无严重并发症的COPD患者加重期氧疗后容易达到满意的氧合水平，但有可能发生潜在的CO2潴留。可通过鼻导管或文丘里面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）。一般吸入氧浓度为28%～30%，应避免吸入氧浓度过高引起CO2潴留。注意复查血气分析。
2.抗生素。多数COPD急性加重由细菌感染诱发，故抗生素在COPD急性加重的治疗中占重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌及其药物敏感情况经验性选用抗生素治疗。如给予β-内酰胺类或β-内酰胺酶抑制剂、大环内酯类或喹诺酮类，多静脉滴注给药。若找到确切的病原菌，应根据药敏结果选择抗生素。
3.支气管扩张剂。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如沙丁胺醇2500μg或异丙托溴铵500μg，或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250～500μg，通过小型雾化器给患者吸入治疗以缓解症状。对喘息症状较重者可给予静滴茶碱，应注意控制给药浓度及速度，以免发生中毒。
4.糖皮质激素。对需住院治疗的急性加重期患者可考虑在支气管舒张剂基础上口服或静脉使用糖皮质激素。如口服泼尼松龙30～40mg/d，或静点甲泼尼龙40mg/d。连续3～5d。有效后可改为口服逐渐减量。
5.机械通气。对于并发较严重呼吸衰竭的患者可使用机械通气治疗。COPD急性加重期患者应用无创性正压通气（NIPPV）可以降低PaCO2，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者的病死率。
（1）入选标准 （至少有2条）：
a.中重度呼吸困难，伴有辅助呼吸肌参与并出现胸腹矛盾运动。
b.中重度酸中毒（pH：7.30～7.35）以及高碳酸血症［PaCO2：6～8kPa（45～60mmHg）］。(https://www.daowen.com)
c.呼吸频率＞25次/min。
（2）排除标准 （有任一条）：
a.呼吸停止。
b.心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）。
c.嗜睡、神志障碍及不合作者。
d.有高误吸危险（吞咽反射异常，严重上消化道出血）。
e.痰液黏稠或有大量气道分泌物。
f.近期有面部或胃、食道手术。
g.头面部外伤，固有的鼻咽部异常。
h.极度肥胖。
i.严重的胃肠胀气。
（3）对于有紧迫的急性呼吸衰竭、危及生命的酸碱平衡紊乱和（或）神志改变表现的患者，经过积极药物治疗后仍无改善时，应用有创性机械通气治疗。应用指征为：
a.严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾运动。
b.呼吸频率＞35次/min。
c.危及生命的低氧血症［PaO2＜5.33kPa（40mmHg）或PaO2/FiO2＜200mmHg］。
d.严重的呼吸性酸中毒（pH＜7.25）及高碳酸血症。
e.呼吸抑制或停止。
f.嗜睡，神志障碍。
g.严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）。
h.其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）。
i.NIPPV失败或存在NIPPV排除标准。
6.其他住院治疗措施。包括补液、营养支持、积极排痰、积极处理伴随疾病及并发症等。对于卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论患者是否有血栓形成的病史，应考虑使用肝素或低分子肝素。
（三）外科治疗
对于上叶为主的肺气肿并且在治疗前运动水平很低的患者，与药物治疗相比，外科肺减容术（LVRS）可以使患者明显获益。对于合适的、特定的、极重度的COPD患者而言，肺移植术能够改善生活质量和功能状态。