【辅助检查】

【辅助检查】

1.实验室检查。结核性胸膜炎初期，血中白细胞总数可增高或正常，中性粒细胞占优势，之后白细胞计数正常，并转为淋巴细胞为主。红细胞沉降率增快，血C-反应蛋白（CRP）升高。

胸腔积液外观多为草黄色或深黄色，可为混浊性，易凝固，20%左右为血性胸腔积液。胸腔积液检查提示为渗出液，细胞学分类急性期以中性粒细胞占优势，而后以淋巴细胞占优势。绝大多数患者胸腔积液间皮细胞计数＜5%。胸腔积液蛋白定量多大于30g/L，如大于50g/L，则更支持结核性胸膜炎的诊断。

胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）水平增高有助于结核性胸膜炎的诊断，其敏感性和特异性均可达90%左右。不同的研究中ADA用于诊断结核性胸膜炎的界值不同，可波动于30～70U/L，国内大多使用ADA＞45U/L作为支持结核性胸膜炎的依据。胸腔积液ADA水平越高，患结核性胸膜炎的可能性就越大。需要注意的是，胸腔积液ADA水平在脓胸和类风湿性胸膜炎患者中亦可增高；此外，在一些罕见的疾病如Q热和布鲁杆菌病患者中也可增高。

胸腔积液γ-干扰素水平增高亦有助于结核性胸膜炎的诊断。国外研究显示胸腔积液干扰素-γ＞3.7U/ml，结核性胸膜炎的敏感性和特异性均可达到98%。脓胸患者胸腔积液γ-干扰素水平亦可增高。

胸腔积液CRP≥30mg/L、血清≥60mg/L或胸液/血清比值≥0.45强烈提示为结核性胸膜炎。

胸腔积液结核性抗原和抗体的测定特异性不高，限制了其临床应用。(https://www.daowen.com)

结核性胸膜炎患者胸腔积液涂片找抗酸杆菌的阳性率低于5%，培养阳性率也仅为10%～20%。如果行胸腔镜下胸膜活检组织的结核分枝杆菌培养，则阳性率可大于70%。

2.胸膜活检。胸膜针刺活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段。活检的胸膜组织除了可进行病理检查外，还可进行结核分枝杆菌的培养。壁层胸膜病理检查有肉芽肿病变提示结核性胸膜炎的诊断，虽然其他的疾病如真菌性疾病、结节病、土拉菌病（tularemia）和类风湿性胸膜炎均可有肉芽肿病变，但95%以上的胸膜肉芽肿病变为结核性胸膜炎所致，如为干酪性肉芽肿病变则可确定为结核性胸膜炎。如胸膜活检未能发现肉芽肿病变，活检标本应该加做抗酸染色。结核性胸膜炎患者第1次胸膜活检约60%的患者可发现结核肉芽肿病变，活检3次可达到80%左右。如活检标本行结核分枝杆菌培养加上病理检查，则诊断的阳性率可达到90%。胸腔镜直视下胸膜活检的阳性率和特异性更高。

3.X线检查。胸腔积液在300ml以下时，后前位X线胸片可能无阳性发现。少量积液时肋膈角变钝，积液量多在500ml以上，仰卧位透视观察时，由于积聚于胸腔下部的液体散开，复见锐利的肋膈角。也可患侧卧位摄片，可见肺外侧密度增高的条状影。中等量积液表现为胸腔下部均匀的密度增高阴影，膈影被遮盖，积液呈上缘外侧高、内侧低的弧形阴影。大量胸腔积液时，肺野大部呈均匀浓密阴影，膈影被遮盖，纵隔向健侧移位。

部分结核性胸膜炎可表现为特殊类型，常见的有：①叶间积液：液体积聚于一个或多个叶间隙内。表现为边缘锐利的梭形阴影或圆形阴影，在侧位胸片上显示积液位置与叶间隙有关。②肺下积液：液体主要积聚于肺底与膈肌之间，常与肋胸膜腔积液同时存在。直立位时，表现为患侧膈影增高，膈顶点由正常的内1/3处移到外1/3处，中部较平坦。左侧肺底积液表现为膈影与胃泡之间的距离增大，患侧肋膈角变钝。如怀疑肺下积液，嘱患者患侧卧位20min后做胸透或胸片检查，此时液体散开，患侧肺外缘呈带状阴影，并显出膈肌影。带状阴影越厚，积液越多。③包裹性积液：系胸膜粘连形成的局限性胸腔积液。肋胸膜腔包裹性积液常发生于下部的后外侧壁，少数可发生在前胸壁。X线征象直立位或适当倾斜位时可显示底边贴附于胸壁、内缘向肺野凸出的边界锐利、密度均等的梭形或椭圆形阴影，阴影边缘与胸壁呈钝角。④纵隔积液：系纵隔胸膜腔的积液：前纵隔积液表现为沿心脏及大血管边沿的阴影，右前上纵隔积液阴影颇似胸腺阴影或右上肺不张阴影。取右侧卧位，左前斜30°位置20～30min后，摄该体位的后前位胸片，显示上纵隔阴影明显增宽。前下纵隔积液需与心脏增大阴影或心包积液相鉴别。后纵隔积液表现为沿脊柱的三角形或带状阴影。

胸部CT对特殊类型的积液的诊断敏感性和特异性很高，可较清楚地显示胸腔积液和纵隔积液，有很好的临床诊断价值，并可引导穿刺。

4.超声波检查。超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确，并可估计胸腔积液的深度和积液量，指导穿刺部位的定位，还有助于胸腔积液和胸膜增厚的鉴别。