二、心电监测表现
（一）心律失常
1.运动心率恢复 运动中最大心率与试验停止后恢复期心率的差值称为运动心率恢复，显示运动停止后心率下降速率，是评定自主神经功能指标之一。运动训练后，心率恢复＜12次/分者（运动时最快心率与运动后最慢心率之间差值）反映患者交感神经张力持续增高。亚极量运动负荷试验时正常的心率恢复应＞50次/分，若≤45次/分则属于异常。运动心率恢复异常者发生心血管事件不良风险升高。
2.房性心律失常 约4%的健康人和40%的心血管病患者通过运动可诱发房性心律失常，以房性期前收缩与房性心动过速居多（图3-6-1）。运动引起的心房颤动和心房扑动多见于冠心病、高血压病、甲状腺功能亢进患者。
图3-6-1 运动中出现房性期前收缩、室性期前收缩并诱发室性心动过速、心室扑动、颤动
男性，50岁，冠心病，高血压。运动中连续记录心电图，图中第8个心动是房性期前收缩，第10个心动是室性期前收缩，落在前一个心动的T波之上形成R-on-T现象，随即诱发室性心动过速、心室扑动和心室颤动。
3.房室连接处心律失常 运动引起的房室连接处心律失常机制多由折返机制引起，除了房室连接处期前收缩外，以阵发性房室结慢-快折返型心动过速最为常见。心动过速常由一个房性期前收缩诱发，该期前收缩的P′-R间期明显延长；心动过速突发突止，心率160～220次/min；心房与心室几乎同时激动，逆行P波多埋于QRS之中或终末部，R-P-间期≤70 ms。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P-倒置，RP-＜P-_R，R-R间期绝对规则，QRS呈室上性型（图3-6-2）。
4.房室折返性心动过速 在心室预激患者中，50%～70%发生房室折返性心动过速。其原因是旁道的存在构成折返的解剖双径路，一条是正常房室传导系统，另一条是房室旁道，或者两条都是旁道。当运动后一个期前收缩沿着正常房室传导径路与房室旁道之间折返，引发房室折返性心动过速。根据心动过速时折返冲动从正常房室传导径路顺传或是逆传分为前向型和逆向型房室折返性心动过速。前者心动过速时QRS波形态正常，恢复窦性心律时可见心室预激δ波（图3-6-3）。后者心动过速时QRS波形态显著宽大畸形，呈完全性预激图形，酷似室性心动过速，恢复窦性心律时可见心室预激δ波（图3-6-4）。
图3-6-2 房性期前收缩诱发慢-快折返型房室结折返性心动过速
男性，60岁，冠心病。第1～3个心动为窦性搏动，第4个QRS波提早出现为房性期前收缩。P′-R明显延长，QRS波终末部见逆行P波（P-），R-P-间期0.06 s，R-P-＜P-__R，并诱发短阵窄QRS波室上性心动过速。胸导联梯形图表明，当房期前收缩在房室连接区缓慢下传至心室的过程中，经快通道逆行传至心房产生P-波，然后再经慢通道下传至心室，产生室上型QRS波，由此形成慢-快折返型房室结折返性心动过速。
5.室性心律失常 在运动引起的心律失常中，以室性心律失常最为常见。在健康人和普通疾病患者中，运动引起的室性期前收缩发生率约为50%，其临床意义取决于基础疾病及室性期前收缩类型。室性期前收缩本身不能作为心肌缺血的诊断指标，室性心动过速也不能作为冠心病的诊断指标。运动诱发室性期前收缩的级别越高（Lown分级）、期前收缩出现越早提示病情严重或预后较差。当运动中出现具有病理性意义的室性期前收缩，如R-on-T室性期前收缩、多形性、多源性室性期前收缩、分支型室性期前收缩等，容易诱发室性心动过速、心室扑动和心室颤动导致心源性猝死（图3-6-1）。(https://www.daowen.com)
图3-6-3 前向型房室折返性心动过速
女性，50岁，高血压。运动时记录，上下两图同步。心动过速发作表现为窄QRS波室上性心动过速。心动过速结束后，窦性搏动显示典型心室预激图形。表明心动过速发作时冲动先从正常房室通道下传心室，再从房室旁道逆传至心房，形成前向型房室折返性心动过速。
图3-6-4 逆向型房室折返性心动过速
男性，47岁，运动时记录。第1、2个QRS波为窦性搏动，心室率150次/分，QRS波起始部见心室预激δ波。第3个QRS波为房性期前收缩诱发连续快速宽大畸形QRS波，心室率250次/分，R-R间期相等，QRS波起始部见心室预激δ波。表明心动过速发作时冲动先从房室旁道下传心室，再从正常房室通道逆传至心房，形成逆向型房室折返性心动过速。
冠心病患者存在不同程度的心肌缺血，心电不稳定，在运动康复中容易发生各种严重室性心律失常，如器质性室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动或颤动等（图3-6-5）。
图3-6-5 运动过程中出现ST段呈缺血型压低，室性期前收缩、室性心动过速
男性，59岁，冠心病。运动负荷试验至极量时出现室性期前收缩，R2介于室性期前收缩与窦性QRS波形态之间为室性融合波，R11～R16为短阵室性心动过速。V4～V6导联ST段水平型压低2～3 mm，持续2 min以上。
脑卒中合并冠心病患者在进行运动康复时，心电监测能及时发现各种心律失常并重点关注可能出现恶性室性心律失常，指导心脏康复顺利进行，为后续治疗提供宝贵资料。在进行运动康复时一旦出现上述严重室性心律失常，应立即停止运动并及时给予包括电复律在内的治疗和观察。
（撰写：卞士平 审校：杨 坚）