病例解析

该患者既往硬皮病病史，结合患者有胃烧灼感、反酸症状，且上消化道钡餐造影可见食管下段2/3扩张，蠕动减弱，食管受损诊断成立。硬皮病的主要病理特点为皮肤胶原沉积及血管损害，可累及全身各个系统，消化系统为最常受累的系统之一。在病理上，硬皮病常损害内脏平滑肌，早期胃平滑肌纤维束变性，伴有炎细胞浸润，特征性改变为肌纤维束呈均匀性硬化和萎缩，伴有肌纤维束间结缔组织增生。这种病变最容易侵犯食管平滑肌，亦可侵犯肠道平滑肌和心肌。食管硬皮病除引起平滑肌的变化外，还可累及黏膜层，引起食管黏膜胶原纤维的类纤维蛋白变性，伴有炎细胞浸润，以后亦可萎缩硬化。后期，硬皮病患者食管体部和LES功能受损压力过低从而导致胃食管反流发生，食管功能障碍造成反流的廓清能力明显下降，加重GERD症状和食管炎并发症的发生。该患者胃烧灼感、反酸症状病程达6年余，且患者未规律应用抑制胃酸分泌及动力药物，加之本身硬皮病未得到系统治疗，患者逐渐出现吞咽困难，呈进行性加重，目前仅能进食流质饮食。结合病史，考虑患者出现食管狭窄的可能。已发表的文献显示30%～40%的系统性硬化症患者合并食管炎，可高达60%。患者还常出现复杂的食管炎，其中炎性狭窄的发生率可为3%～40%。

在该病的治疗上，应首先控制原发病，同时控制其并发症。入院后经积极给予抗炎、免疫抑制剂调节、改善微循环及抑制纤维化等药物治疗原发病，同时嘱患者术前抬高床头、避免进食刺激及硬质食物，以减少反流情况，并给予质子泵抑制剂抑制胃酸分泌等抗反流治疗，患者自觉胃灼热感症状减轻，但进食固体食物后仍出现吞咽困难及呕吐症状，胃镜检查提示食管下段黏膜粗糙，局部呈结节样，管腔环周狭窄，可见食管裂孔疝。结合胃镜检查，患者进行性吞咽困难并非单纯由食管体部功能障碍引起，而是由于长期未控制的反流进一步引起狭窄所致。目前单纯应用抑制胃酸分泌药物及胃肠动力药物能缓解反流症状，但不能从根本上解决继发的炎性狭窄问题，考虑到行食管狭窄扩张术可能出现术后扩张部位复狭窄，需要反复扩张治疗，可能会加重患者身体及心理负担等问题，故而选择了胃镜下食管支架置入术，全覆膜金属支架长时间对狭窄部位进行扩张，能起到较好的扩张效果（图3-2）。支架置入术后，患者吞咽困难症状明显改善，进食量增加。

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图3-2　置入食管支架缓解患者吞咽困难症状

通过该病例我们了解到，对于硬皮病合并食管炎，并出现食管狭窄者，在积极治疗原发病和食管炎的基础上，可以选择食管支架置入术缓解患者吞咽困难症状，该手术易操作，并发症少，疗效确切。