病例解析

腹腔内出血常出现腹痛症状重，而体征轻，该患者入院时腹痛显著，但体征轻，压痛不明显，且无明显腹膜刺激征，腹部B超提示腹水，故需高度警惕腹腔内出血的可能，进一步行腹部CT提示胃窦部壁增厚，右侧中腹部混杂密度灶，腹盆腔积血。考虑胃间质瘤并腹腔破裂出血的可能性大。追溯病史，该患者以腹痛及头晕起病，入我科后追问病史，患者发病起初腹痛为上腹部持续性隐痛，性质不剧烈，合并头晕，但头晕为阵发性，非眩晕，多在体位变动及活动时出现，并伴有心悸、乏力，考虑当时可能出现间质瘤凸向腔外生长，刺激胃壁外浆膜层并破裂引起腹痛，头晕、心悸、乏力症状为贫血导致，而并非脑梗死引起，外院未重视腹痛症状，考虑为脑缺血性疾病，在出血的情况下继续应用抗凝血及抗血小板药物，导致出血加重，进一步引起腹痛、头晕症状加重，转入我科后行凝血功能检查，凝血酶时间测不出，血红蛋白明显下降，支持该思路。治疗上，停用抗凝血、抗血小板药物，经禁饮食、止血、输注血浆改善凝血功能、输注红细胞纠正贫血、抗感染治疗后，患者腹痛好转，头晕、乏力症状减轻，复查凝血机制正常，后转胃肠外科行剖腹探查。术中见腹腔内血性液体及血凝块约1 300ml，胃窦部见约2cm×2cm肿物，质地韧，活动，局部淋巴结无明显肿大，考虑胃间质瘤的可能，局部切除瘤体有致幽门狭窄的可能，遂行远端胃大部切除+毕Ⅰ式吻合术。术后病理提示低危间质瘤。术后病理提示切缘干净，低风险程度，核分裂象＜5/50高倍镜视野（HPF），肿瘤内有出血及肿瘤坏死（图4-2）。免疫组化结果：CD34（+++），CD117（+++），DOG1（+++），Ki-67（＜5%），S-100（-），SMA（-），H-caldesmon（-），P53（-）（图4-3）。

图4-2　胃窦间质瘤HE染色(https://www.daowen.com)

图4-3　胃窦间质瘤免疫组化染色

胃间质瘤临床表现缺乏特异性，易漏诊或误诊，其常见症状为不明原因的腹部不适、腹痛或扪及腹部包块，或出现消化道出血甚至仅表现为贫血。少见症状包括食欲缺乏、体重下降、恶心、腹泻等。也有部分患者在体检时发现。好发部位为胃体，其次是胃底，而胃窦部少见，该例发病部位罕见。按照肿瘤的生长方式可分为腔内生长、腔外生长及混合生长。该例以腔外生长为主。胃间质瘤常导致消化道出血并发症，但腹腔出血极为罕见。消化道出血的发生以腔内生长为主型，多因肿瘤表面胃黏膜受胃酸刺激及肿瘤压迫发生溃疡引起，甚少发生向腹腔破裂出血。对于胃肠道占位性病变的患者，若合并腹水、贫血，而无消化道出血及实质脏器破裂出血症状，应考虑胃间质瘤并向腹腔破裂出血的可能。应在出血控制的情况下择期行手术治疗。