病例解析

该患者为青年男性，以便血、腹痛为主诉就诊，出血量较大，外院胃镜未见出血灶，入我院后行急诊肠镜检查未发现出血部位，初步将出血部位定位在小肠，小肠出血曾被定义为不明原因的消化道出血（OGIB），2015年，美国胃肠病学会提出以“小肠出血”替代OGIB，定义为Trietz韧带起始部至回盲瓣之间的空肠及回肠出血。小肠出血的常见病因有炎症性肠病、肿瘤、Meckel憩室、Dieulafoy病、血管畸形、缺血性肠病、非甾体抗炎药相关性溃疡。结合该患者年龄因素、用药史及胃肠镜结果，首先考虑Meckel憩室、Dieulafoy病的可能。Meckel憩室是由卵黄管退化不全所形成的一种先天性畸形，多位于距回盲部100cm以内的小肠系膜。Meckel憩室发病率仅为2%左右，绝大多数发生在儿童及青少年。且大多数患者并无症状，据估计仅约2%的患者出现临床症状，常见症状包括消化道出血、肠梗阻等。其机制为憩室黏膜常含有异位组织，以胃黏膜组织多见，约占50%，其次为胰腺组织。憩室中异位胃黏膜组织分泌胃酸，异位胰腺组织外分泌的胰液也具有消化酶作用，使憩室发生消化性溃疡而出血。异位胃黏膜显像利用异位胃黏膜对高锝酸盐 （99TcmO） 的聚集作用而使Meckel憩室显影，异位胃黏膜在儿童及青少年中出现率高，异位胃黏膜显像的诊断率可达90%，而成人仅46%。基于以上情况，对该患者进行了ECT检查，结果提示Meckel憩室，从而更进一步印证了以上理论基础。

下消化道出血往往诊断困难，对急性大量出血患者及时正确诊断至关重要，本病例中Meckel憩室并出血为下消化道出血中常见的病因之一，诊断率低，常用的诊断方法包括影像学检查（血管造影、小肠造影CTE）、内镜检查及ECT检查。各辅助检查各有侧重，血管造影如CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRE）、选择性肠系膜动脉数字减影血管造影（DSA）、血管造影一般应用于大量活动性出血而无法进行内镜检查的患者，或胃肠镜检查无法明确病因的持续性或复发性便血患者。ECT通常应用于反复出血，但血管造影无法诊断的病例。今后遇到类似急性大出血的患者，在常规胃肠镜不能明确出血病因的情况下，首选CTA或DSA检查，后者能兼顾治疗非急性大出血情况，可根据不同情况选择CTE、ECT、胶囊内镜、小肠镜检查。(https://www.daowen.com)

Meckel憩室并出血的有效治疗方法为外科手术切除，手术切除Meckel憩室是安全有效的，Park等对100例Meckel 憩室患者的术后情况进行分析发现，该病术后并发症发生率较低，有症状的患者病灶切除后只有13% 的患者发生不全性肠梗阻，未发现其他严重并发症且没有死亡情况，预后良好。然而对于结肠憩室并出血，目前除外科手术以外，有非随机的研究表明，内镜也是治疗憩室并出血的有效手段，特别是对于一些不能耐受外科手术的患者，可行的内镜下治疗方法包括钛夹夹闭治疗、内镜下套扎治疗、黏膜下注射治疗和热凝固治疗及以上两种或多种内镜下止血方法联合使用。