病例解析

该患者为妊娠期初发溃疡性结肠炎的病例，临床上这类患者相对少见。该患者在我院治疗期间，因为各种原因未及时完善结肠镜检查，后就诊于上级医院明确诊断，并规律治疗，针对该患者的病情及一系列的治疗，我们进行了以下反思。

1.诊断问题 UC缺乏诊断的“金标准”，最主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，并在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上做出诊断。欧美及我国先后多次对该病的诊治指南进行修订。有文献提出，C反应蛋白（CRP）在妊娠期比较稳定，可用它来评估炎症性肠病的活动性。大便培养可以用来区别一些与IBD具有相同症状的疾病，如肠道感染。病情评估的影像学检查手段首选肠道超声或无钆造影剂的MRI检查。妊娠中晚期，由于胎儿影响肠道超声观察，可考虑行MRI检查；如妊娠期确实需行CT检查，建议充分权衡利弊后决定。妊娠期IBD的内镜检查仍有争议。欧洲克罗恩和结肠炎组织（ECCO）和美国消化内镜协会指南，如指征明确，妊娠期女性可以行消化道内镜检查，首选乙状结肠镜检查，必要时可考虑全结肠镜检查。如临床情况允许，建议尽可能在妊娠中期进行。因此负责检查操作的内镜医师必须技术熟练，检查前或检查中遇到复杂情况时应仔细分析，慎重权衡利弊，既要完成检查，又要保证胎儿和孕妇的安全。

2.妊娠期患者UC的发病机制 妊娠期患者UC的发病机制尚不明确，推测可能与妊娠免疫耐受机制有关。孕妇由于雌激素、孕激素、泌乳素、肾上腺皮质激素等的变化，体内免疫内环境也相应发生变化。CD4+ Th细胞分泌的细胞因子发生变化，Th2途径占优势，Th1途径收到抑制，使得Th2途径介导的体液免疫反应和速发型变态反应更易发生，导致母体对病原体的易感性、感染严重程度增高，潜伏感染易表面化，介导诸如UC、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的发生，或使原病情加重。(https://www.daowen.com)

3.妊娠期UC的治疗 需全面评估病情，根据病情轻重、病变累及范围及患者对药物的反应情况选择氨基水杨酸类制剂、激素、免疫抑制剂、生物制剂、外科手术在内的个体化、综合性治疗方案。妊娠期UC的治疗不同于一般UC患者，目前对于妊娠期UC的用药存在争议。根据美国食品药品管理局（FDA）药物安全的分级标准，理论上对于妊娠合并UC，比较合适的治疗是5-ASA和激素。临床应用最多的是泼尼松和甲泼尼龙。这些药物虽然可以少量透过胎盘屏障，但在胎儿体内迅速代谢降解，因此对胎儿的影响很小。有学者报道低剂量巯基嘌呤（25mg/d）+别嘌醇（100mg/d）+美沙拉嗪颗粒（4g/d）治疗妊娠合并UC效果良好，并且不增加妊娠相关并发症发生。但也有别嘌醇存在潜在致畸作用的报道。有学者曾报道英夫利昔单抗（IFX）用于治疗妊娠UC有效，对母婴均安全。但有个案报道证实IFX可以通过胎盘屏障进入胎儿体内，在出生后26周内的婴儿体内可以检测到治疗剂量的IFX，直至产后28周才消失。因此，IFX对妊娠期母婴的安全性仍需要进一步的临床验证。虽然妊娠不是UC手术的绝对禁忌证，但有报道妊娠期间手术可以增加母婴的病死率，因此对于UC患者尽量推迟外科手术时间是非常必要的。

4.UC与妊娠的关系 妊娠合并初发型重度UC临床少见，其病情极其凶险，严重威胁母婴安全。虽然国外有回顾性研究表明，妊娠合并UC的孕妇产褥期并发症发生率与正常人群相同，UC患者同正常妇女有相同的生育能力，妊娠不增加UC的复发率，但UC活动期可增加习惯性流产的风险。UC女性患者妊娠生产的后代中，未见低体重出生儿的风险增加或胎儿发育迟缓的迹象。但妊娠期初发UC住院患者的早产风险增加。