病例解析

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见的并发症，常常危及生命。患者一般出血量大且凶猛，短时间内可出现失血性休克等血容量不足表现，若不及时采取有效治疗，可短期内死亡。预防和治疗食管胃底静脉曲张破裂出血显得尤为重要。该患者入院后监测生命体征，开放多条静脉通路，输血、补液维持有效循环血量，使血红蛋白升至70～80g/L。需要强调的是，对于曲张静脉破裂出血的患者，血容量的恢复需谨慎，过度输血或输液都可能导致继续或重新出血。给予抑酸、止血、降低门静脉压（如生长抑素及类似物，血管升压素及其类似物等），抗生素治疗可选择喹诺酮类或头孢类抗生素。

该患者属于急性食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB），关于急性EVB的处理，首先选择药物联合内镜下治疗，急诊内镜的时机选择尤为重要，指南中提出一旦血流动力学稳定，可在入院后12小时内行急诊胃镜下检查及治疗。但是该患者入院后一直存在活动性出血的情况，血流动力学不稳，我们立即给予三腔二囊管压迫止血，压迫后患者的出血得到控制。

作为挽救生命的措施，三腔二囊管压迫止血无绝对禁忌证，一般在药物治疗无效及无法具备急诊内镜检查的情况下，三腔二囊管压迫可使80%～90%的出血病例得到控制，为内镜及手术治疗赢得时间。病情稳定后行胃镜检查，协助了解出血原因，必要时给予内镜下治疗。内镜下治疗包括内镜下曲张静脉硬化术、套扎术及组织胶粘堵术。该患者内镜下表现为食管胃底静脉重度曲张，给予行食管曲张静脉套扎及胃底曲张静脉粘堵术治疗。(https://www.daowen.com)

急性食管胃底静脉曲张破裂出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进行二级预防的患者，1～2年的再出血率高达60%，病死率达33%。对于既往有食管胃底静脉曲张破裂出血史或急性食管胃底静脉曲张破裂出血5天后的患者需采取二级预防。二级预防措施包括药物治疗、内镜下治疗、外科治疗或TIPs。该患者第一次内镜下治疗术后1个月，复查胃镜仍存在食管静脉曲张，给予食管曲张静脉套扎术进行二级预防。后期患者肝功能逐渐改善，且考虑患者存在明显脾功能亢进的情况，肝功能达到Child-Pugh分级A级，转外科手术治疗，断流后复查胃镜仍存在食管胃底静脉曲张的情况，继续给予序贯治疗，直至曲张静脉消失。

另外需要说明的是，我国是乙肝大国，垂直传播为乙肝病毒的主要传播途径之一。研究表明，如不采取任何阻断措施，这种传播概率可达到70%～100%。有研究显示，对乙肝病毒携带孕妇实施孕妇和新生儿免疫阻断和干预，可有效阻断垂直传播。结合该患者的病史，加强围生期保健至关重要。该患者为乙肝肝硬化患者，给予长期口服恩替卡韦抗病毒治疗。