病例解析

该患者以发热、咳嗽、脾大为主要表现，完善检查提示白细胞减少、血小板减少，肝功能异常，且感染指标增高，倾向于重症感染性疾病或血液系统疾病，但完善常见的致病菌均未见异常，胸部CT亦未见与症状相符的感染灶；完善骨髓穿刺见噬血细胞，未见白血病细胞、淋巴瘤细胞等，首先倾向于噬血细胞综合征。

噬血细胞综合征（hemophag ocytic syndrome，HPS）的诊断：目前公认的HPS诊断标准由国际组织细胞协会于2004年修订，符合以下两条标准中任何一条时可以诊断HPS。① 分子诊断符合HPS：在目前已知的HPS相关致病基因，如PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等发现病理性突变。② 符合以下8条指标中的5条。a.发热：体温＞38.5℃，持续＞7天；b.脾大；c.血细胞减少（累及外周血两系或三系）：血红蛋白＜90g/L，血小板＜100×109/L，中性粒细胞＜1.0×109/L且非骨髓造血功能减低所致；d.高三酰甘油血症和（或）低纤维蛋白原血症：三酰甘油＞3mmol/L或高于同年龄的3个标准差，纤维蛋白原＜1.5g/L或低于同年龄的3个标准差；e.在骨髓、脾、肝或淋巴结里找到噬血细胞；f.血清铁蛋白升高：铁蛋白≥500μg/L：g.NK细胞活性降低或缺如；h.sCD25（可溶性白细胞介素-2受体）升高。继发性噬血细胞综合征的病因：① 感染相关HPS：是继发性HPS最常见的形式，包括病毒、细菌、真菌及原虫感染等。② 恶性肿瘤相关HPS：主要是血液系统肿瘤。③ 巨噬细胞活化综合征（MAS）：是HPS的另一种表现形式，目前认为超过30种系统性或器官特异性自身免疫病与HPS相关。④ 其他：妊娠、药物等。

该患者持续发热、脾大、外周血两系减少、骨髓见噬血细胞，但患者血清铁蛋白、血脂、NK细胞比例正常，不能完全支持噬血细胞综合征的诊断。该患者完善检查，亦未能发现有相关的病因，故噬血细胞综合征诊断不能成立。

该患者以持续发热、咳嗽起病，合并肝损害、脾大，完善常见肝损害病情未见异常，易误诊为血液系统疾病，忽视了对肝脏疾病的进一步诊治，患者至上级医院就诊后，完善腹部CT提示肝硬化，我院已排除乙肝、丙肝、自身免疫性肝炎因素，且发病前无特殊药物殊用史，无长期饮酒史，上级医院进一步完善铜蓝蛋白、血清铜等检查，最终确诊为肝豆状核变性。(https://www.daowen.com)

肝豆状核变性又名Wilson病，是一种先天性铜代谢异常遗传性疾病。其是因铜沉积于机体组织，如中枢神经系统、肝、肾、角膜等，引起各脏器形态结构破坏与功能改变，主要导致肝硬化和以基底节改变为主的脑部变性疾病。阳性家族史、血清铜蓝蛋白＜200mg/L、24小时尿铜≥100μg/d、肝铜≥250μg/g（肝干重）、基因诊断结果和临床症状均可作为诊断依据。本例患者无神经系统表现，如肢体抖动、神志障碍等，后续完善角膜检查未见K-F环，症状较为隐匿。对其治疗，包括限制食物中铜的摄入、驱铜药物治疗、根治性肝移植及新兴的基因治疗。当前最常用的是药物治疗，青霉胺是首选药物。

查阅既往文献，有继发于肝炎的噬血细胞综合征，由此推断，该患者起始持续发热、骨髓见噬血细胞，可能为肝脏病变引起全身过度的免疫反应导致单核吞噬细胞系统病变；亦或是脾功能亢进、白细胞破坏过多，诱发感染，从而导致了噬血细胞的出现。

由此病例，我们对噬血细胞综合征有了更深刻的认识，其多合并肝损害，甚至肝衰竭，极易与肝脏原发疾病相混淆，对于发热、脾大、肝损害的患者，需全面检查，及早诊断。