病例解析

该患者为笔者援青期间在外科会诊的患者，起初拟诊为急性胆囊炎、急性胰腺炎。但存在以下疑点：① 患者腹部CT见胆囊体积增大，但未见胆囊周围明显渗出，且Murphy征阴性，因此用急性胆囊炎不能解释患者病情；②患者虽然血淀粉酶、脂肪酶明显升高，但该患者腹部CT未见明显胰腺炎影像学表现，且其腹痛性质非典型胰腺炎腹痛特点。而且该患者不存在胆系结石、酗酒、高脂血症、暴饮暴食等急性胰腺炎的常见诱因，因此急性胰腺炎诊断亦不成立。由于该患者存在急性腹膜炎的体征，且CT可见盆腔积液，所以考虑腹腔脏器破裂或消化道穿孔的可能，于是我们进一步对患者进行了腹部B超检查，提示：① 肝左叶囊实性包块，考虑包虫破裂；② 肝右叶钙化灶（包虫钙化可能）；③ 肝周、腹腔积液。最终该患者确诊为肝包虫破裂，转上级医院行手术治疗。

血淀粉酶是诊断急性胰腺炎最常用的指标，其升高也可见于非胰腺性疾病的急腹症，如消化道穿孔、肠系膜血管梗死、肠梗阻、阑尾炎、胆道感染、胆石症等。有研究表明血淀粉酶与脂肪酶联检可有效提高急性胰腺炎的临床诊断效果。但此患者，无论从诱因、症状，还是影像学表现都不支持急性胰腺炎的诊断。而且其腹部CT仅能发现肝右叶钙化的肝包虫病变，但是对于肝左叶未见明显病变。肝虫病患者的最初表现是单纯囊肿，外囊破裂后囊液流出，塌陷的囊壁在CT下显示欠佳是导致未能发现病变的重要原因。进一步的腹部B超检查确诊了肝左叶的肝包虫破裂。超声是目前公认诊断肝包虫囊肿的首选方法，尤其是在肝包虫破裂后，包虫外囊塌陷，B超检查阳性率更高，包虫囊肿破裂时行急诊超声检查，可为术前诊断提供快速、准确的重要依据。(https://www.daowen.com)

肝包虫病，又称肝棘球蚴病，是青藏高原畜牧地区常见的人畜共患的寄生虫病。犬类是最主要的一种传染源，也是终宿主，而人属于中间宿主，在误食被包虫虫卵污染的食物、水或者与犬类密切接触后发病。包虫病最先累及的器官是肝，导致肝内出现多个或单个膨胀性囊肿，包括囊型棘球蚴病和肝泡型棘球蚴病两种类型，其中前者较为常见。各种外力震动、撞击或贯通伤均可造成棘球蚴囊破裂，容易向体腔及周围脏器穿破。其中棘球蚴囊肿破入腹腔最为常见，多数患者会因此产生过敏反应，部分有严重过敏反应性休克表现。患者多数会出现突然的上腹部疼痛，开始时很剧烈，很快遍及全腹，类似胃、十二指肠穿孔的表现，但数分钟后腹痛缓解甚至消失。体检时患者仅上腹部压痛明显，其他部位无压痛，亦无明显肌紧张。这是因为棘球蚴囊液对腹膜的刺激性远比消化液要小。但如果是合并感染或胆瘘的囊肿破裂，则腹膜刺激征比较明显。故囊肿破入腹腔后腹膜炎可能有3种情况：① 胆汁性腹膜炎；② 化脓性腹膜炎；③ 单纯囊液性腹膜炎。手术摘除棘球蚴是主要的治疗方法。

通过这个病例，我们了解到血淀粉酶和脂肪酶均升高的急腹症不一定是急性胰腺炎等胰腺相关性疾病，对可疑非胰腺性疾病需要进一步检查明确诊断。腹部CT是查找急腹症病因的常用手段，而腹部B超可以作为一种补充，后者在异位妊娠、黄体酮破裂、肝癌结节破裂、肝包虫破裂等疾病的诊断方面更具有一定的优势。