治疗经过
入院后予以低脂饮食，复方甘草酸苷+多烯磷脂酰胆碱注射液两联静脉保肝，同时予以抗感染、维持水电解质平衡、保护胃肠道黏膜、促消化及适当营养支持等对症处理；完善相关检查，复测CA19-9 633.8U/ml；血液分析+CRP+红细胞沉降率、肝炎病毒筛查、血淀粉酶、AFP、球蛋白、血脂、出凝血机制、PCT、大小便常规、糖化血红蛋白及肌钙蛋白Ⅰ均未见明显异常。IgG4、抗核抗体+抗核抗体谱、肝抗原抗体谱、铜蓝蛋白均正常；抗中性粒细胞胞浆抗体测定pANCA、cANCP、PR3-ANCA、MPO-ANCA，以及抗肾小球基底膜抗体测定均阴性。
监测肝功能变化，提示转氨酶、胆红素指标进行性升高，见表21-1。
胃镜：① 食管裂孔疝；② 浅表性胃炎。
结肠镜：所见结肠黏膜未见明显异常。
全腹部增强CT：胆总管壁增厚，考虑肿瘤，腹膜后软组织增厚，胆囊炎，右肾囊肿，盆腔积液（图21-1）。
图21-1 患者腹部强化CT(https://www.daowen.com)
ERCP检查：所见肝内胆管扩张，肝门部胆管、肝总管及胆总管上段狭窄，不显影，胆总管中段约1.0cm长度管径正常，胆总管末端不显影；沿胆道细胞刷检狭窄部位，导丝以10Fr扩张探条扩张胆管狭窄段，沿超选左肝导丝置入10cm×8.5Fr一体式胆道塑料支架，引流通畅，拟沿超选右胆管导丝置入鼻胆管，反复尝试鼻胆管无法通过狭窄段。镜下诊断：胆管狭窄原因待查（炎性狭窄？待病理）、完成ERC+EST+胆道刷检+胆道探条扩张+ERBD（图21-2，图21-3）。
图21-2 ERCP术中胆管刷检
图21-3 ERCP胆管刷检细胞学：腺癌
最终诊断为胆管癌并梗阻性黄疸。行多学科MDT会诊，肝胆外考虑病变侵犯右肝管、包绕肠系膜上动脉，无根治性切除手术指征；放疗科认为目前患者无外科切除的可能，可考虑放、化疗。
患者后转放疗科行放疗（勾画靶区：GTV为肿瘤病变，CTV为病变局部外扩，剂量CTV46GY/23f，完成后缩野推量）+辅助化疗（单药替吉奥方案）。共行放疗4次、口服替吉奥2天，因恶心呕吐伴食欲明显下降，暂停放、化疗，患者及其家属放弃治疗，自动出院。