病例解析

该患者此次主因急性腹痛入院，腹痛部位主要为上腹部，无明显诱因，且肝功能、血常规结果均正常。腹痛原因考虑是胃肠道疾病还是胆胰系统疾病，根据患者疼痛特点无法得到提示。腹部CT提示胆总管扩张，但是肝功能正常，无胆道梗阻生化学表现。所以先行胃镜检查提示浅表性胃炎，再结合患者既往两次胰腺炎病史，进一步完善MRCP示胆总管明显扩张。此次腹痛还是考虑与胆总管扩张有关。患者既往胰腺炎病因是什么？缺乏胰腺炎发作时的影像学资料，无法判断。根据病史，患者发病时均无饮酒史，发病前均无暴饮暴食史，无口服药物及外伤史。患者血脂正常，且无胆系结石影像学表现，可排除胰腺炎的常见病因，此次MRCP提示胆总管扩张，下段狭窄，胰管无扩张。胰腺炎是否与胆总管下段狭窄有关？是否存在胆总管末端的微小结石？带着疑问，我们进一步行ERCP检查发现胰胆管合流异常，胆总管异常汇入胰管，导致胆总管扩张。可解释患者胰腺炎的病因，因存在胰胆合流异常，当胆管内压高于胰管内压时，胆汁逆流入胰管，胰管内压增高，损害胰小管和腺泡，使胰液渗入腺实质，激活胰酶，胰酶又可激活弹性蛋白酶及磷脂酶A2等，引发胰腺炎，也可解释患者的腹痛原因。

通过ERCP放置胰管支架与胆管支架畅通了胆道及胰管，暂时缓解了患者的腹痛症状。对于合并胆总管扩张的胰胆合流患者，临床认为胆管囊肿是癌前病变。完全切除扩张的胆管、关闭远侧胆总管残端、肝管空肠Rouxen—Y吻合的胆胰管分流术式已成为治疗先天性胆管囊肿的标准术式。根据治疗原则，3个月后患者在肝胆外科进行了胆囊切除术+胆总管囊肿切除术+胆肠R-Y吻合手术。(https://www.daowen.com)

通过分析该病例，可以加深我们对胰腺炎病因分析的认识，常见有胆源性、酒精性、药物性、外伤性、暴饮暴食等因素。合并胆总管扩张的胰腺炎多合并胰胆管合流异常。胰胆合流异常的常见并发症有继发先天性胆管扩张，急、慢性胰腺炎，胰管结石，胆道感染，胆石症，胆道癌变等。一旦确诊胆胰合流异常，因其并发胆道癌变的概率大大增加，往往需要手术治疗。ERCP能够起到明确诊断（合流异常，胆胰管结石、狭窄、癌变）、通畅胰胆管引流、缓解临床症状，提供手术时机及制订外科治疗方案的作用。