病例解析

该患者开始症状表现为腹痛、腹胀，曾伴有体温升高，血淀粉酶值明显升高，入院后首先考虑为急性胰腺炎，后完善实验室检查中提示CA125指标异常升高，腹部CT提示妇科病变及腹膜多发结节转移；遂之完善腹腔穿刺液病理，证实为妇科来源的浆液性癌。该患者诊疗过程中血淀粉酶明显升高，应注意临床上引起血淀粉酶升高的疾病有哪些。血清淀粉酶主要由胰腺分泌，唾液腺也有少量分泌，临床上测定的血清淀粉酶是胰腺型（P-AMY）和唾液型（S-AMY）的总和。血淀粉酶的正常值因不同的测定方法结果而异，目前临床上所采用的有Somogyi法，其正常值为40～180U，Winslow法为8～64U。胰腺型淀粉酶由胰腺外分泌腺分泌，占总淀粉酶的60%～68%，唾液型淀粉酶主要由唾液腺分泌，其他脏器如肺、汗腺、乳腺、胃肠道及泌尿生殖系统也可分泌。少数恶性肿瘤也合成分泌唾液型淀粉酶，引起高淀粉酶血症，特别是在老年患病人群中，如卵巢癌、骨髓瘤、胃癌、肺癌和嗜铬细胞瘤，所以恶性肿瘤是容易被忽视的引起高淀粉酶血症的罕见原因。近年来，经肿瘤生化研究发现S-AMY可以在肿瘤组织中表达，卵巢癌组织中唾液淀粉酶表达已由免疫组织化学定位证实。但血清高淀粉酶在该类病例中的具体机制仍不清楚，其可能与导致唾液淀粉酶α1（AMY1和AMY2）基因在肺、气管、卵巢、输卵管和子宫颈亦有表达，唾液淀粉酶的生物合成和异位产生的细胞恶性转化有关，上述器官损伤、发生炎症或肿瘤时，可导致血淀粉酶升高。

该病例最终诊断为卵巢癌。卵巢恶性肿瘤合并高血尿淀粉酶在临床中较少见，且容易误诊为恶性肿瘤合并急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）。恶性肿瘤本身为消耗性疾病，误诊为胰腺炎时，需禁食水等治疗，对患者的病情是一种延误。结合患者病理结果，为卵巢低分化浆液性腺癌合并高血尿淀粉酶，开始按急性胰腺炎诊疗，故在临床上对高血尿淀粉酶可能产生的原因及如何避免误诊做出讨论，以期对今后的临床诊治工作提供帮助。根据AP诊治指南，其诊断标准为：① 与AP相符合的腹痛；② 血淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值的3倍；③ 腹部影像学检查符合AP影像学改变。临床上符合其中两项即可诊断。本例患者符合上述①、②两项，所以最初诊断为AP，但是CT检查中胰腺未见明显异常，患者为全腹部隐痛且伴有腹泻，无进食后加重、弯腰屈膝位缓解等，不符合AP疼痛特点。且AP的流行病学特点为中青年男性多见，具有较典型的诱因及病因：① 胰胆管疾病；② 大量饮酒和暴饮暴食后；③ 上腹部手术或创伤；④ 内分泌及代谢障碍；⑤ 急性传染病；⑥ 激素等药物诱发。本例为青年女性，体型中等，无饮酒或油腻饮食等，且无上述诱因及病因。淀粉酶升高还可见于其他疾病，如消化道穿孔、梗阻性肠病、糖尿病酮症酸中毒、多器官损伤及障碍等。AP导致的血淀粉酶升高多在3～4天后恢复正常，一般不超1周。本例患者经常规胰腺炎治疗后淀粉酶未见降低，反而升高，且术后淀粉酶明显减低。(https://www.daowen.com)

卵巢浆液性癌上皮与输卵管内膜上皮具有相似的组织结构，可分泌淀粉酶，为肿瘤组织异位合成提供了依据。病理上，伴有血淀粉酶升高的卵巢癌多为唾液型淀粉酶升高的浆液性癌。本例提示，发现卵巢肿瘤患者伴高淀粉酶血症（尤其是唾液型）时，应考虑卵巢癌的可能，以利于选择准确的治疗方案。淀粉酶是卵巢组织的正常组成成分，1951年Weiss发现首例支气管患者伴有血淀粉酶升高，此后文献报道肺癌、胰腺癌、胃癌、子宫癌、卵巢癌以及非上皮的骨肉瘤患者唾液型淀粉酶升高。将患者血淀粉酶进行琼脂糖平板电泳分析，用胰腺假性囊肿患者的胰液、稀释唾液、正常胰腺组织的匀浆进行同样电泳，以后二者的同工酶谱为标准进行比较。结果发现：在患者的7个同工酶条带中，有2条分别与胰和唾液淀粉酶的条带相对应，其余5条则为卵巢癌变所特有，Moriyama等建议用淀粉同工酶检测替代卵巢癌免疫组化。Shigemura等报道，唾液型淀粉酶可在63%多发性骨髓瘤患者中检出，是多发性骨髓瘤活跃程度的重要标志物，淀粉酶唾液酰化与肿瘤致癌性转化或染色体突变有关。此外，在血清淀粉酶（或同工酶电泳检测）正常的患者中也检测出唾液型淀粉酶。如同多发性骨髓瘤，淀粉酶同工酶电泳检测应广泛应用于卵巢癌合并高淀粉酶血症，而唾液型淀粉酶应该是卵巢癌最有用的标志物之一。引起高淀粉酶血症的肿瘤，化疗可使酶活性降低，卵巢癌肿瘤切除，淀粉酶很快恢复正常。同时，在良恶性腹水的鉴别诊断上，若以唾液型淀粉酶增高为主，则提示卵巢癌及肺癌；以胰腺型淀粉酶增加为主，则提示胰腺癌及胆管癌。因此，通过对高淀粉酶血症酶活性的测定和同工酶谱的研究，既可作为与淀粉酶相关肿瘤患者诊断、鉴别诊断、治疗和判断术后复发的临床指标，又可作为胰腺炎和腹内恶性病变进行鉴别诊断的实验室指标。

在临床上要注意中老年患者，由于其癌症的流行率较高，在排除急性胰腺炎的基础上，引起淀粉酶升高的首要原因应考虑恶性肿瘤所致的可能，其淀粉酶升高更可能是恶性肿瘤的实验室指征。异淀粉酶电泳、淀粉酶同工酶分析可用于区分由胰腺炎引起或由恶性肿瘤引起的高淀粉酶血症，有助于早期诊断和鉴别胰腺炎。血清CA125作为一种血清抗原，是目前诊断和监测卵巢上皮性恶性肿瘤最有价值的肿瘤标志物之一，但其对卵巢包块良恶性的判断缺乏特异性。而肿瘤标志物是细胞癌变过程中所产生的正常细胞缺乏或含量极微的特异性和相对特异性物质，也可能是宿主细胞针对癌细胞所产生的正常细胞成分，可存在于肿瘤细胞表面、血液或体液中。本例中导致淀粉酶增高的另一部分原因是恶性肿瘤本身产生的，但其机制尚不清楚，血清淀粉酶与现有肿瘤标志物的联合测定可能是卵巢肿瘤的一种更具体的筛查方案，其证据基础尚薄弱，而且淀粉酶是否可以作为卵巢癌诊断及治疗的有效参考指标，有待进一步研究。