病例解析

该患者因“食欲缺乏、腹胀”入院，结合体格检查腹部膨隆，移动性浊音（+），院外腹部超声示腹水，故腹水诊断明确。患者既往无肝炎、肺结核病史，入院前无发热、畏寒、盗汗，无腹痛，无活动后胸闷、喘憋、胸痛等，入院后完善血常规示血红蛋白轻度降低，白细胞计数正常范围，肝功能示转氨酶、胆红素在正常范围，白蛋白明显下降，心脏超声示心功能尚可，腹部CT未见肝脏形态及密度变化，不支持肝源性腹水、炎症性腹水、结核性腹水、心源性腹水。患者胃肠道肿瘤标志物三项均明显升高，腹水分析提示渗出液，虽反复3次行腹腔穿刺腹水细胞块检查均未见肿瘤细胞，仍考虑肿瘤性腹水的可能性大，需积极寻找原发灶。腹部强化CT示左侧肾上腺占位。网膜增厚，考虑转移性病变。右侧盆腔及左侧阴囊区囊性占位。膀胱壁增厚。PET-CT示左侧肾上腺腺瘤，左侧睾丸鞘膜囊积液，右侧盆腔囊性占位，FDG代谢减低，考虑良性的可能。甲状腺左叶结节，双侧臀大肌FDG代谢增高，考虑良性。胃肠镜检查未见肿瘤。分析上述检查结果，左肾上腺占位考虑腺瘤，进一步完善醛固酮、香草基杏仁酸检查，结果正常，考虑无功能腺瘤，暂无特殊处理。左侧阴囊区占位考虑睾丸鞘膜囊积液，给予对症处理。甲状腺左叶结节，进一步完善甲状腺功能示FT3轻度下降，FT4正常范围，考虑与进食量少、营养不良有关，且无表情淡漠、面色苍白、黏液性水肿等典型表现，不支持甲状腺功能减退性腹水，必要时可进一步行甲状腺穿刺活检排除甲状腺癌。双侧臀大肌FDG代谢增高，但未见占位性病变，暂不考虑此处肿瘤。胃肠镜检查可排除胃癌、结肠癌、胃肠道淋巴瘤等恶性疾病。该患者为男性，右侧盆腔主要脏器有阑尾、结肠，综上，考虑阑尾肿瘤并腹腔转移的可能。下一步可行腹腔镜下网膜活检术以明确诊断。腹腔镜探查右下腹有一囊性包块，大小约6cm×5cm×3cm，与周围组织粘连，大网膜、腹膜布满大量果冻样结节，大者直径约3cm，于大网膜处活检：纤维结缔组织内见片状黏液湖，散在轻度异型黏液腺体，符合黏液性肿瘤，考虑高分化黏液腺癌。大网膜、腹膜大量结节考虑为腹膜假黏液瘤（PMP），即肿块破裂，囊液流出导致癌细胞在腹腔内广泛种植形成。至此，该患者诊断为阑尾黏液腺癌并腹腔转移。查阅相关文献，目前对于原发性阑尾黏液腺癌的治疗以手术为主、化疗为辅。多主张行右半结肠切除术，若病变局限于黏膜，可行单纯阑尾切除术。但该患者已形成PMP，为肿瘤晚期，无法手术切除，最常采用细胞减灭手术，术中应用0.5% 5-FU溶液反复冲洗，术后早期首选腹腔内热灌注化疗（5-FU），还应联合静脉化疗（丝裂霉素、氟尿嘧啶及长春新碱/阿糖胞苷或奥沙利铂、亚叶酸钙）。鉴于该患者已81岁高龄，无法耐受手术及静脉化疗，于腹腔引流后给予5-FU+洛铂腹腔化疗，同时给予替吉奥50mg 每日2次口服治疗。患者腹水明显减少，食欲改善。后患者又进行2个疗程的上述治疗，其间未再出现腹水。(https://www.daowen.com)