科学认识抗生素治疗慢阻肺
由于慢阻肺急性加重的主要原因是呼吸道感染，因此抗生素在慢阻肺急性加重的临床处置中具有重要地位，但这并不意味着可以不加选择、无原则地应用抗生素。
患者本身须科学看待抗生素，不应无理由地使用抗生素及无目的地选择抗生素，否则不仅影响治疗效果，而且会增加耐药风险。
1.何时需要用抗生素
无脓痰者加强支气管扩张剂雾化吸入治疗，可暂不用抗菌药物，但应密切观察病情变化，一旦出现感染迹象应酌情加用抗菌药物。
如果出现如下症状，需要立即使用抗生素：
（1）出现脓痰（呼吸困难加重、痰量增加和痰液变为脓性三个症状同时出现，或仅出现包括脓痰在内的任何两个症状）；
（2）需要机械通气支持。
2.用药之前要做耐药菌感染风险评估
（1）无预后不良危险因素的患者以做流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌这三种菌感染风险评估为主。这三种细菌是肺炎常见的细菌。
（2）具备下列任一预后不良危险因素的中重度患者以做肠杆菌科细菌及产β-内酰胺酶细菌的感染风险评估为主。这两种菌属耐药菌。
预后不良危险因素包括：
a.年龄≥65岁；
b.第1秒用力呼气容积占预测值百分比（FEV1pred）≤50%；
c.每年急性加重次数≥2次；
d.合并心脏疾病；
e.需持续氧疗。
（3）发生多重耐药菌感染时，往往出现对常规抗生素的耐药，导致治疗失败。既往抗菌药物治疗、气管内插管、长期吸入或全身性皮质类固醇使用以及严重肺功能损害是多重耐药菌感染的独立危险因素。
（4）铜绿假单胞菌是一种特殊的病原体，其感染需区别对待。铜绿假单胞菌感染的危险因素如下：
a.近1年住院史；
b.经常（＞4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；
c.极重度慢阻肺（FEV1pred＜30%）；
d.应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松＞10 mg/d）；
e.既往分离培养出铜绿假单胞菌。
3.如何选择抗菌药物
病情较轻者：除高度耐药者，推荐使用青霉素、阿莫西林加或不加克拉维酸钾、大环内酯类、氟喹诺酮类、第一代或二代头孢类抗生素，一般可口服给药，门诊上即可获得。
病情较重者：可用β-内酰胺类/酶抑制剂、第二代头孢类、氟喹诺酮类和第三代头孢类，严重者需要联合用药，有时这些药仅供住院患者 使用。(https://www.daowen.com)
有铜绿假单胞菌危险因素者：可选择环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类、不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖苷类抗生素。
4.口服还是静脉用
给药方式取决于患者的进食能力和药物在体内的代谢特点，能口服的患者尽量口服给药，病情严重或不能口服的患者采用静脉给药，病情稳定后改为口服给药。吸入抗菌药物没有获得认可。
5.需要用多长时间
呼吸困难改善和脓痰减少表示治疗有效。一般感染的抗感染疗程为5～7天，复杂感染（合并肺炎、支气管扩张及耐药菌感染等）可适当延长治疗周期至10～14天。
6.其他非细菌类病原体的问题
（1）真菌感染。
反复住院慢阻肺患者下呼吸道可检出曲霉，但是否感染需医生根据临床症状、影像学及疾病严重程度综合判断。
（2）病毒。
除流感病毒外，临床上不主张经验性抗病毒治疗，抗流感病毒推荐使用神经氨酸酶抑制剂，如奥司他韦。
（3）非典型病原体。
非典型病原体对慢阻肺急性加重的致病作用尚难确定，但有些抗细菌类抗生素（如阿奇霉素、沙星类）亦能覆盖不典型病原体。
7.如果选用了抗生素却治疗无效，和哪些因素有关
（1）糖皮质激素与支气管扩张剂使用不规范，痰液引流不畅。
（2）未能覆盖感染病原微生物，合并了耐药菌感染。
（3）合并了曲霉感染。
（4）并发了院内感染。
8.还需注意有无合并其他感染性疾病
（1）社区获得性肺炎（CAP）。
需行胸片或肺部CT检查明确本次病情加重有无合并肺炎。
（2）支气管扩张继发感染。
有些慢阻肺患者会合并支气管扩张。此类患者易有细菌定植或反复下呼吸道感染，还易有绿脓杆菌感染。
（3）误吸致吸入型肺炎。
部分老年患者会合并进食呛咳，或合并口腔慢性感染，增加误吸风险，导致肺部感染。
（陈成）
