12.4 肛门癌放射治疗原则
放射治疗原则
请注意：放射治疗开始前，绝经前女性患者应接受早期治疗诱导的绝经、性功能及不孕风险的咨询。
一般原则
•专家组一致认为，在肛门癌治疗中，调强放射治疗（IMRT）优于三维适形放射治疗。调强放射治疗需要专业知识和谨慎的目标设计，以避免所谓“边缘遗漏”降低局部控制。以下提供模拟、目标体积定义、剂量处方、风险器官和IMRT限制、质量保证和图像引导的详细信息。
•图像引导放疗（IGRT）和千伏（kV）成像及锥束CT成像，常规应用于调强放射治疗和立体定向放射治疗的治疗过程中。
治疗信息
•模拟：
▶在临床和放射学分期后，根据CT模拟制订放射治疗计划。如果可用，模拟时PET/CT或PET/MRI有助于定义局部和区域目标结构。患者可以在仰卧或俯卧位模拟，在适当的临床环境中，每种方法都有好处。使用假桌面俯卧设置可提高小肠避免率，并且可能对有大盆腔和盆腔淋巴结受累的患者有用。仰卧位设置通常更具重现性，设置变异性更小，有可能减少计划靶区边缘和更小治疗范围。通常模拟患者在仰卧位进行肛门癌调强放射治疗计划，腿部轻微外展（青蛙腿），半刚性固定在真空锁袋或α摇篮中。指导患者保持膀胱充盈，以便进行模拟和治疗。
▶男性患者，外生殖器通常位于较低位置，此种设置可重复。女性患者，可放置阴道扩张器以帮助勾画生殖器，并将外阴和下阴道移离原发肿瘤。应在肛门边缘放置不透射线标记物，用不透光导管勾勒肛门周围皮肤受累情况。模拟肿瘤轮廓时，将直肠造影导管置入肛管可能有所帮助。
▶肾功能正常患者，静脉造影有助于识别骨盆和腹股沟血管系统（近似于高危淋巴结区域）。口服造影剂将小肠作为治疗计划中的回避结构。对于累及肛周皮肤或腹股沟浅部淋巴结的肿瘤，应根据需要给予这些区域大剂量辐射。不必要常规使用弹丸，调强放射治疗的切向效应可能会最小化皮肤保留。在表面目标剂量不确定的情况下，具有第一治疗部分的体内二极管剂量测定可确保皮肤表面的适当剂量。
•目标体积定义：
▶应根据国际辐射单位和测量委员会（ICRU）50的建议确定目标体积。肿瘤总体积（GTV）应包括所有原发肿瘤和累及的淋巴结，利用体检、内镜检查结果、诊断成像和模拟计划研究的信息描绘。临床目标体积（CTV）应包括肿瘤总体积加有可能从原发肿瘤和有风险淋巴结区域显微镜下扩散的区域。如果无法根据现有信息确定原发肿瘤（如局部切除后），肛管可作为替代靶点。
▶所有患者的盆腔和腹股沟淋巴结均应进行常规治疗。
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放射治疗原则（续）
•目标体积定义（续）：
▶使用调强放射治疗者，每个计划治疗剂量层的单独临床目标体积是轮廓。一种方法是定义3个层次：固有病变体积、高风险选择性淋巴结体积（包括严重病变）和低风险选择性淋巴结体积（包括严重病变）。根据体格检查、活检、诊断和计划研究及淋巴结扩散风险，这些体积取决于存在或不存在肿瘤。这种方法的基本原理系根据收缩场技术。
▶确定原发性肿瘤周围病变总临床目标体积时，应使用肿瘤总体积周围约2.5 cm的边缘手动编辑，以避免肌肉或骨骼肿瘤浸润低风险。为了确定累及淋巴结周围的严重病变临床目标体积，应在累及淋巴结轮廓之外进行1 cm扩张，并手动编辑，以排除肿瘤浸润风险较低的区域。此外，整个直肠系膜包括在定义为严重病变临床目标体积内。
▶高危淋巴结区域包括直肠间、骶前、髂内外和腹股沟淋巴结。直肠间体积包括直肠和周围淋巴组织。骶前结节体积通常定义为骶前突出部上方约1 cm的条带。为使髂内、外淋巴结轮廓分明，建议髂动脉和髂静脉边缘一般为0.7 cm（髂外血管前1～1.5 cm），包括相邻淋巴结。为了包括闭孔淋巴结，髂骨内外体积轮廓应平行于骨盆侧壁。腹股沟淋巴结体积沿股动脉从耻骨上分支的上边缘延伸到髂外轮廓外约2 cm的尾端到隐/股动脉交界处。腹股沟淋巴结体积应该描绘成具有一般边缘的隔间。内侧和外侧边界可分别由内收肌长肌和缝匠肌界定。以上描述是概括，每个计划均应根据每个患者的解剖结构和肿瘤分布进行单独描述。
▶高危选择性淋巴结体积通常包括全身病变临床目标体积加整个直肠系膜、骶前淋巴结，以及位于骶髂关节下方的双侧髂内外淋巴结。严重腹股沟淋巴结受累者，双侧或单侧腹股沟淋巴结可能包括在高危选择性淋巴结体积中。低风险选择性淋巴结体积应包括全身病变临床目标体积、高危选择性淋巴结临床目标体积以及骶髂关节下缘以上至髂内、髂外血管分叉处的骶前、双侧髂内、髂外淋巴结，约L5/S1椎体连接。如果双侧腹股沟淋巴结没有明显的累及，这些都包括在低风险选择性淋巴结体积中。(https://www.daowen.com)
▶规划目标体积（PTV）应考虑器官和患者移动的影响以及光束和患者设置的不准确。根据使用图像指导和医师实践，每个定义的临床目标体积的治疗设置，计划目标体积扩展通常应为0.5～1.0 cm。为了解释膀胱和直肠充盈的差异，这些区域应用更大的临床目标体积到计划目标体积边缘。可手动编辑这些体积，以限制皮肤表面边界，以便进行处理规划。
•剂量处方：
▶在调强放射治疗治疗计划中，剂量通常规定给计划目标体积。根据历史研究推断出控制病变所需的辐射剂量，这些研究表明，同时进行放射治疗和化疗的控制率很高。通常规定的剂量因肿瘤的大小和选择性淋巴结区域内显微镜下扩散的风险而不同。“收缩场技术”的一种方法是，低风险选择性淋巴结计划目标体积通常以1.8 Gy日分割规定为 30.6 Gy。高风险选择性淋巴结计划目标体积的剂量为 45 Gy，按1.8 Gy每日分割顺序增加14.4 Gy。最后，对于45 Gy后残留病变的T1～T2病变、T3～T4病变或N1病变，按照病变总计划目标体积（总剂量50.4～59.4 Gy）的顺序，在每日1.8～ 2 Gy分割中再增加5.4～14.4 Gy。
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放射治疗原则（续）
•剂量处方（续）：
▶对于同时出现局部和转移性病变未治疗者，以铂为基础的治疗方案是标准做法，可考虑辐射用于局部控制。放射治疗的方法取决于患者表现状态和转移性病变的程度。如果表现良好且转移性病变有限，根据铂基治疗方案，治疗相关区域，45～54 Gy至原发肿瘤和骨盆相关部位。如果有小体积肝脏转移，根据响应，全身治疗后的立体定向方案可能合适。如果转移性病变广泛且预期寿命有限，则应根据铂基方案的计划，再次考虑不同的时间表和辐射剂量。
▶复发性病变的通常情况是在先前放射治疗和化疗后在原发部位或淋巴结复发。此种情况应手术，如不可行，可根据症状、复发程度和先前的治疗考虑姑息性放射治疗和化疗。放射治疗技术和剂量取决于剂量和先前治疗技术。纯姑息情况下，可考虑5分割20～25 Gy的剂量，或10分割30 Gy的剂量。
小体积转移病变者，可考虑立体定向治疗原发病和淋巴结复发。
•危险器官（OAR）和调强放射治疗限制：
▶准确定义危险器官很重要，在治疗过程中可将这些结构的剂量降到最低。在肛门癌中，由于靶点位置，二维和三维治疗计划技术在保留大部分盆腔正常组织的能力受到限制。使用调强放射治疗，尽管这些器官与目标体积非常接近，但小肠、膀胱、骨盆/股骨和外生殖器的剂量可以被雕刻并最小化。对这些结构进行轮廓测量时，通常最好在计划目标体积上方和下方至少2 cm的轴向CT上划分正常组织。口服造影有助于描绘小肠。虽然在如何塑造小肠轮廓方面存在显著差异，但一种方法需要塑造整个腹膜空间，小肠可在其中移动。与选择性淋巴结体积描绘一样，轮廓图集为确定危险器官提供极好的指导。一旦确定危险器官，调强放射治疗计划的主要目标是在不影响计划目标体积覆盖的情况下限制这些结构的剂量。可以避免危险器官的程度很大程度上取决于肿瘤累及的位置和程度，以及肠道延伸到骨盆下部的程度和特定个体的解剖结构。
▶考虑到患者危险器官位置和肿瘤累及区域的变化，实际剂量限制指南具有挑战性。无严重淋巴结受累的肿瘤中，常可以进一步限制危险器官剂量。或者，在骨盆内有严重淋巴结受累的肿瘤中，可能需要降低计划目标体积覆盖范围，以限制对正常组织（如小肠）的剂量。
•质量保证和图像引导治疗实施：
▶由于肛门癌调强放射治疗计划的复杂性，必须实施全面质量保证措施，以确保设计和实施治疗计划之间的最小变异性。每个机构均应该有质量保证计划，用于治疗肛门癌患者。
▶使用图像引导进行放射治疗，大大提高了人们对日常治疗设置的信心。使得治疗计划过程中从临床目标体积到计划目标体积的扩张缩小，从而进一步减少对危险器官的剂量。
•副作用处理：
▶女性患者应考虑使用阴道扩张器，并指导治疗阴道狭窄。
▶男性患者应接受不孕风险咨询，并提供有关精子库信息。
▶女性患者在治疗前应接受不孕风险咨询，并提供有关卵母细胞、卵子或卵巢组织储存信息。
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