23.12 子宫肿瘤放射治疗原则
放射治疗原则
一般治疗信息
•目标体积：
▶盆腔放射治疗应针对髂总下部、髂外、髂内、闭孔、子宫周围、上阴道/阴道旁组织和骶前淋巴结（宫颈受累者）的严重病变（如有）。
▶扩大野放疗应包括盆腔体积，也针对整个髂链和主动脉旁淋巴结区域。扩展场上边界取决于临床状况，至少应高于肾血管水平1～2 cm。
▶有风险的盆腔组织，特别是子宫切除后，根据肠道和膀胱的充盈状况，变化很大。在这种情况下，包含器官运动和变形范围的综合靶体积（ITV）视为临床靶区（CTV），应完全覆盖在治疗体积中。
•剂量处方方案-外照射放疗：
▶显微病变的外照射剂量应为45～50 Gy。应利用根据CT治疗计划的多适形野技术，并考虑调强放射治疗对正常组织保留的影响，适当注意质量保证和组织间的相互作用。如果术后有严重残留病变，并且该区域可以充分定位，则可增加总剂量至60～70 Gy，要考虑正常组织敏感性。(https://www.daowen.com)
▶新辅助放疗，通常使用 45～50 Gy的剂量。可以考虑在总剂量为75～80 Gy的低剂量率当量的基础上增加1～2个高剂量率（HDR）植入，最大限度降低子宫切除出现阳性或闭合边缘的风险。
•剂量处方方案-近距离放疗：
▶阴道愈合后立即开始近距离放射治疗，最好是术后6～8周，一般而言，近距离放射治疗的开始时间不应超过12周。阴道近距离放射治疗剂量应规定在阴道表面或距阴道表面下方0.5 cm；剂量根据外照射放疗。子宫切除术后阴道近距离放射治疗的靶点应不超过阴道上部的2/3；如有广泛淋巴血管侵犯或边缘阳性，可治疗较长的阴道段。
▷术后高剂量率（HDR）阴道近距离放射治疗方案，包括阴道表面 6 Gy×5 fx，或阴道表面以下 5 mm 处 7 Gy×3 fx或5.5 Gy×4 fx。虽然在距阴道表面下方 0.5 cm使用 7 Gy×3 fx是许多人使用的方案，但使用较小分割可进一步限制某些病例的毒性。
▷高剂量率近距离放射疗法用于促进外照射放疗时，通常使用4～6 Gy×2～3 fx阴道黏膜剂量。
▶医学上不能手术的子宫肿瘤，子宫外扩散的风险决定外照射加近距离放疗组合或单独近距离放疗。根据个性化临床情况确定近距离放射治疗剂量。如果可行，应使用图像引导治疗。根据现有的最佳证据，如果仅使用近距离放射治疗，EQD2 D90至少48 Gy应输送至子宫、宫颈和阴道上部 1～ 2 cm处，如果结合使用外照射放疗和近距离放射治疗，则应增加至65 Gy。如果将磁共振成像作为计划的一部分，肿瘤总体积目标剂量将为EQD2≥80 Gy。
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