附录 失眠量表
第四章 卒中相关睡眠障碍
近年来，脑卒中患者日益增多，脑卒中发病率逐年升高，在我国，脑卒中已成为第一位的致死原因。我国每年新发脑卒中病例150万～200万，尽管医疗水平和医疗设备不断完善，脑卒中幸存者中仍有70%～80%遗留不同程度的残疾，患者的生存质量明显下降，增加了家庭及社会的负担，严重威胁人类健康。其中睡眠障碍是卒中后严重且常见的并发症之一，具有发病率高、对卒中预后影响大的特点，因此卒中后睡眠障碍越来越受到神经科学界的重视。
美国ASA/AHA《缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作预防指南》明确指出睡眠障碍疾病在脑卒中预防中的重要性，推荐对脑卒中患者进行睡眠呼吸暂停监测，睡眠障碍疾病对脑卒中患者的危害可见一斑。2014年8月，我国发表了《阻塞性睡眠呼吸暂停与卒中诊治专家共识》，睡眠呼吸暂停会影响患者的预后，包括神经功能恢复不良、近期及远期死亡率高、脑卒中复发风险增加等。本章对缺血性脑卒中后发生的睡眠障碍的中医和西医相关疾病分类、诊断、治疗进行了详细的探讨和论述。
第一节 卒中相关睡眠障碍的西医诊疗
一、卒中相关睡眠障碍的定义、分类、症状及机制
卒中相关睡眠障碍（stroke-related sleep disorder，SSD）是脑卒中后首次出现或脑卒中前已有的睡眠障碍在卒中后持续存在或加重，达到睡眠障碍诊断标准的一组临床综合征。SSD包括两种类型：卒中后睡眠障碍和卒中伴随睡眠障碍（即既往睡眠障碍在脑卒中后持续存在或加重）。
脑卒中是国内神经内科医师面对的主要疾病之一。脑卒中除偏瘫、失语等常见表现外，越来越多的研究关注到SSD。SSD不仅增加了脑卒中死亡及复发风险，而且对脑卒中的康复与预后造成不利影响。规范评估和管理SSD不仅可以减少脑卒中复发，还可促进神经康复和改善脑卒中整体预后。因此加强对SSD的评估与管理，对于提高脑卒中诊疗质量、改善预后具有重要的临床及科研意义。
卒中后睡眠障碍是由脑卒中导致的神经功能障碍引起的，多为器质性睡眠障碍，睡眠障碍在一般人群中的患病率为21%，而SSD患病率国外报道为44%～78%，国内报道为62%～80%。卒中后睡眠障碍是脑卒中患者最常见且易被忽略的并发症，显著高于由精神或心理因素引起的一般人群发生的睡眠障碍。睡眠障碍主要包括失眠、日间嗜睡（excessive daytime sleepiness，EDS）、睡眠呼吸障碍（sleep-related breathing disorder，SBD）、阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）、中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnea，CSA）或混合性睡眠呼吸暂停（mixed sleep apnea，MSA）、 快速眼动睡眠行为障碍（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）、不宁腿综合征（restless leg syndrome，RLS）、睡眠中周期性肢体运动（periodic limb movementin sleep，PLMS）、 昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍 （circadian rhythm sleep-wake disorder，CRSWD）。
（一）失眠
失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。主要症状表现为入睡困难（入睡潜伏期超过30分钟）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数超过2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6.5 h），同时伴有日间功能障碍。失眠引起的日间功能障碍主要包括疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍等。失眠根据病程分为短期失眠（病程 ＜ 3个月）和慢性失眠（病程≥3个月）。有些患者失眠症状反复出现，应按照每次出现失眠持续的时间来判定是否属于慢性失眠。
卒中后失眠的发病率为76%～82%，具有发病率高、致残率高、危害性大的特点。有流行病学分析，无昏迷患者在清醒后3～5天内有出现失眠的可能，而伴有昏迷的患者多在意识逐渐清醒后3天内发生失眠，这大大增长了脑卒中复发的危险指数，从而加深了患者肢体功能的损伤程度。
卒中后失眠的发生与内分泌失衡、褪黑素、食欲素、梗死部位、情绪等因素有关。其中脑卒中患者体内的5-HT与NE递质均是与睡眠相关的神经递质，在发病期间其分泌量下调，最终引起失眠。除5-HT外，褪黑素同样与睡眠相关。脑卒中患者体内褪黑素的分泌节律在夜间的浓度明显降低，这将严重影响脑卒中夜间睡眠状况。此外，在脑卒中患者中，小分子神经肽-食欲素含量的变化也会影响睡眠情况，由于急性脑缺血发作，脑灌注量减少，患者机体对应急事件的处理能力降低，引起患者食欲素原表达水平上升，最终导致患者始终维持在觉醒状态。脑卒中发生的部位同样会影响失眠发生的概率，若患者脑卒中发生部位集中在额叶、基底节区、脑干，则出现卒中后失眠的概率显著性高于脑卒中发生在其他部位的患者。卒中后失眠的发生也与情绪有着密不可分的关系，伴有躯体功能障碍的脑卒中患者，在发病后，其日常生活自理能力受到严重影响，患者角色转换欠佳，这些负担会在一定程度上加重患者的心理负担，加上瘫痪、失语等功能障碍造成可能遗留的残疾使患者的安全感和价值感消失，从而引发患者焦虑、抑郁等负面情绪的产生，继而加重失眠症状。甚至有患者病情较重，需长期卧床，久而久之往往会引发昼夜睡眠颠倒，即白天睡眠过多、晚上睡眠过少而失眠。不同年龄、不同性别的脑卒中患者面对的社会压力不同，失眠发生率也存在差异，其中，女性卒中后失眠发生率较男性高，年龄在小于50岁患者中的发病率较高。
（二）日间嗜睡
日间嗜睡（EDS）是指过度的白天睡眠或睡眠发作。这些睡眠阶段会经常发生，且易发生的时间不合时宜，如发生在说话、吃饭或驾车时。其中，49.5%的脑卒中患者存在至少中度的EDS，卒中后嗜睡患者的疾病预后情况更差，从而延长住院时间，而且EDS是脑卒中的独立危险因素，会增加再发脑卒中的风险。
脑卒中后EDS的发病机制目前有两种。一种与脑卒中部位相关，其中，左侧脑梗死患者的睡眠质量较右侧差，前循环脑梗死患者的睡眠质量较后循环差；与非丘脑梗死者相比，丘脑梗死者睡眠时间更长，睡眠潜伏期更短。这可能与脑干网状上行激活系统（brain stem ascending reticular activating system）有关，脑干网状上行激活系统是感觉传导通路上行经脑干网状结构时，发出侧支多次换神经元，经多突触联系形成的上行系统。其上行冲动在丘脑换元后通过非特异性投射，弥散地投射到大脑皮层广泛区域，使大脑皮层处于兴奋状态以维持觉醒。由于网状上行纤维分布于双侧丘脑、中脑、脑桥上部、脑桥延髓中部区域，上述区域的损伤可能导致嗜睡。皮层或皮层下的梗死（除外丘脑）很少累及网状上行激活系统，但大面积脑梗死致脑水肿会影响上位脑干，从而引起嗜睡症状。丘脑旁正中部位梗死所致的过度嗜睡较为严重，同时伴有注意力和记忆力受损，过度嗜睡可能在脑梗死后12个月有所改善，而认知损害依然持续存在。另一种继发于睡眠呼吸障碍，由于夜间低通气患者睡眠期间频繁觉醒或处于缺氧状态，早晨醒后依然自觉乏力和不清醒，因而出现日间睡眠增多。
（三）睡眠呼吸障碍
脑卒中急性期的异常呼吸很常见，可能是脑卒中前就已存在，也可能是由脑卒中部位诱发，存在意识障碍患者的呼吸异常更常见。50%～75%的脑卒中患者出现睡眠呼吸障碍（SBD），SBD是脑卒中的独立危险因素，也是脑卒中并发症，脑卒中合并SBD主要有阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）、混合性睡眠呼吸暂停（MSA）三种形式，其中OSA占72%，CSA仅占7%，但脑卒中开始时易出现CSA或陈-施呼吸，占30%～40%，当脑卒中由急性变为亚急性后，SBD逐步改善，CSA改善较明显。OSA常在脑卒中及短暂性脑缺血发作中被发现，SBD不仅影响脑卒中患者神经、感觉和精神功能恢复，而且影响脑卒中患者的康复和生活质量，增加脑卒中的复发率和死亡率，也影响患者对口腔、咽喉、食管等各处的综合控制能力。
1.阻塞性睡眠呼吸暂停 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是指咽喉附近的软组织松弛造成上呼吸道阻塞，呼吸道收窄导致睡眠时呼吸暂停。其主要特点是夜间睡眠过程中反复发生上呼吸道完全或部分阻塞，导致呼吸暂停及低通气，从而产生反复间歇性低氧、高碳酸血症、反复胸腔内负压增大、反复觉醒、睡眠结构异常及效率降低、白天嗜睡、记忆力下降，并可出现自主神经功能紊乱等临床症状。同时OSA也是高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、脑卒中等心脑血管病新认识到的、可干预的独立危险因素。
脑卒中患者易并发OSA的机制可能是中枢神经系统功能障碍引起呼吸驱动依赖的化学感受器和支配上呼吸道的神经反射活动减弱，导致患者舌根松弛、后坠及咽喉和软腭肌肉功能失调，产生不同程度的张力松弛、肌肉塌陷和上呼吸道管腔狭窄，从而导致OSA的发生。在脑卒中并发OSA时，动脉血氧饱和度（SpO2）降低，脑血流量进一步下降，会导致患者症状加重、再次发生脑卒中或神经系统功能恢复不全。此外，在脑梗死后，脑细胞发生不可逆性损伤并释放大量兴奋性氨基酸等神经毒性物质，使得与睡眠相关的网状结构和丘脑等组织受到损害，因此，绝大多数脑卒中患者伴有不同程度的失眠和睡眠结构紊乱。
有研究表明，在脑卒中后，患者睡眠紊乱的发生率很高，且因梗死部位不同而不同，如脑干作为呼吸与咽喉部肌肉调节中枢，一旦发生卒中，极易造成睡眠呼吸暂停。间脑两侧梗死易诱发觉醒状态和非快速眼动睡眠相，中央脑桥梗死易产生快速眼动睡眠和非快速眼动睡眠相，而延髓梗死易导致睡眠呼吸暂停。大脑皮层梗死时，可导致真性延髓麻痹或假性延髓麻痹，也会出现OSA。
脑卒中通过脑干呼吸中枢及口咽部肌肉受累加重睡眠呼吸障碍，但是在大多数患者中，睡眠呼吸障碍发生在脑卒中之前。
2.中枢性睡眠呼吸暂停 中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）是一种在睡眠期间当大脑无法激活呼吸肌时发生的呼吸紊乱，可持续10秒或更长时间的呼吸短暂停顿。CSA的产生并无明确的呼吸道阻塞，其特点是在睡眠过程中胸腹停止呼吸运动，当一段时间之后胸腹大幅度的呼吸运动，一般中枢性呼吸暂停呈现周期性，比如常见的呼吸暂停中的陈-施呼吸就属于中枢性暂停的一种。在临床上，原发性CSA非常少见，继发性CSA主要与神经系统疾病有关系，比如脊髓病变、脑炎、枕骨大孔发育畸形、中枢性呼吸暂停家族性自主神经异常等。同时还包括一些肌肉病变，如膈肌的病变、肌强直营养不良、肌病，以及心力衰竭引起的呼吸暂停。
3.混合性睡眠呼吸暂停 混合性睡眠呼吸暂停（MSA）的发生机制可能是由于某种因素使呼吸中枢驱动力减弱，不能产生有效的呼吸运动，而出现CSA。继之，随着呼吸暂停时间的延长，呼吸中枢驱动力增强，胸腹呼吸运动恢复，但尚不足以打开闭塞的上呼吸道，则表现为OSA。若这种睡眠呼吸暂停的发生次数明显超过了OSA和CSA的次数，即构成了MSA。
（四）快速眼动睡眠行为障碍
快速眼动睡眠行为障碍（RBD）是快速眼动（rapid eye movement，REM）睡眠期间的一种异态睡眠类型，临床主要表现出骨骼肌张力不消失，且会存在和梦境相关的复杂运动行为（如夜间拳打脚踢，异常发声等），动作一般较为暴力，破坏患者的正常睡眠。
RBD具体发病机制尚不明确，可能与相关神经元的失活有关。维持快速眼动睡眠期肌肉弛缓的两种功能相反神经元分别称为“REM-on”神经元和“REM-off”神经元，共同组成“开-关”模型，负责调控非快速眼动睡眠期与快速眼动睡眠期的转换。
“REM-on”神经元位于蓝斑（locus coeruleus）腹侧，向上投射引起脑电活动和意识改变，向下投射抑制肌张力和快速眼动睡眠期自主神经功能。“REM-off”神经元位于中脑导水管周围灰质腹外侧核和脑桥外侧被盖，这两个区域神经元失活可以导致异相睡眠增加。然而，目前对调节快速眼动睡眠期特异性神经核团和确切神经网络的认识尚不足够明确。在啮齿动物中，与REM睡眠发病相关的部位有下丘脑外侧的γ-氨基丁酸能神经元、背侧旁巨细胞网状核和腹外侧导水管周围灰质。这些部位可使结节乳头核、蓝斑中单胺能神经元和中缝背侧的γ-氨基丁酸（GABA）神经元失活，从而诱导REM睡眠。在REM，蓝斑和背外侧下核可以诱导肌肉张力迟缓。刺激腹内侧髓质（ventral medial medulla，VMM）中的甘氨酸能和GABA能神经元，也可以导致运动神经元抑制和骨骼张力迟缓。
在临床上，脑干损伤如脑血管病、炎症和肿瘤可以导致RBD，提示脑干尤其是中脑和脑桥损伤与RBD密切相关，因此脑卒中后的患者更容易出现RBD。
（五）睡眠相关运动障碍
睡眠相关运动障碍包括 不宁腿综合征（RLS）及睡眠中周期性肢体运动（PLMS）。RLS表现为静息状态下尤其是夜间双下肢难以形容的感觉异常和不适，有活动双腿的强烈愿望。PLMS指多导睡眠仪监测的睡眠期间胫骨前肌4次或以上的重复收缩，收缩持续0.5～10 s，并且每5～90 s出现1次。PLMS会导致夜间觉醒和日间疲倦。临床上，在绝大多数睡眠相关运动障碍的患者中，PLMS与RLS同时存在。
1.不宁腿综合征 急性缺血性脑卒中合并不宁腿综合征（RLS）可能与发生的缺血部位有关。缺血性脑卒中合并RLS的缺血部位多位于基底节区和脑桥，其中大多数的缺血性脑卒中合并RLS的梗死部位位于基底节和放射冠区，一部分位于脑干，少部分位于内囊、丘脑。具有部位差异的原因在于各大脑部位的铁代谢异常及多巴胺和γ-氨基丁酸功能障碍。在正常人群中，黑质、丘脑、壳核、齿状核、尾状核、苍白球等的铁含量较丰富。而铁的代谢与中枢神经系统多巴胺代谢密切相关。基底节区梗死患者发生RLS可能与缺血导致多巴胺代谢障碍和铁含量异常相关。脑桥梗死时出现RLS，可能与累及脑干网状结构或脑桥核，导致脊髓上部神经对脊髓发放的抑制冲动减少，使脊髓传递通路去抑制化及某些神经传导通路受损有关。脑桥核和脑桥被盖网状核至小脑皮质的投射通路含有γ-氨基丁酸，当它受到损伤时，γ-氨基丁酸功能发生障碍也可能导致RLS的发生。
2.睡眠中周期性肢体运动 睡眠中周期性肢体运动（PLMS）与多数运动障碍性疾病（如小脑性和锥体外系性震颤、舞蹈病、肌张力障碍、偏身投掷症）在睡眠中可被抑制不同，也与睡眠抖动（睡眠惊动，此表现被认为是正常的）不同。患者主诉有长期的睡眠障碍或白天嗜睡，症状的严重程度似乎与肢体运动的频率及伴随的清醒和觉醒有关。因此，对主诉严重失眠和白天过度睡眠的脑卒中患者，应高度怀疑本病。本病的发病原因目前尚不清楚。可能是由大脑中枢神经系统发生病变或自主神经功能障碍所致，脑卒中发生后脑组织纹状体区的多巴胺D2受体密度明显降低，导致多巴胺系统功能障碍引发此病。或者与腘动脉血流量有关，脑卒中后患者长期卧床，下肢腘动脉硬化，血流量减少，因而失重力作用更为明显，使腓肠肌细胞处于缺氧而呈代偿性无氧酵解状态，引起局部乳酸性酸中毒，造成大量钙离子移入肌细胞内导致肌细胞和肌膜兴奋性增高，发生肌肉痉挛、抽搐、肌张力增高，下肢血管外周压力增加，更进一步减少了腘动脉血流量，引起PLMS发作。
（六）昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍
昼夜节律是生命活动以24 h左右为周期进行的生物活动，人体内几乎所有的行为和生理过程（如睡眠-觉醒、体温、血压、摄食、激素分泌等）都受昼夜节律的调控。昼夜节律是生物钟控制的内源性节律，同时接受自然环境、社会因素和工作时间等外源性授时因子的诱导和影响，当内源性节律或外源性授时因子发生改变或失调时，就会出现昼夜节律紊乱。
昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍（CRSWD）是昼夜节律紊乱中最具代表性的表现，也是脑卒中后出现的睡眠障碍情况之一。下丘脑视交叉上核（suprachiasmatic nucleus，SCN）是人体昼夜节律的调控中枢，是最重要的节律起搏器。SCN会因外源性授时因子的变化而进行适应性调整。光是最重要的授时因子，SCN接收视网膜下丘脑束的光信号，通过光感受性视网膜神经节细胞将光信号转化为神经或体液（褪黑素、皮质醇等）信号，以下丘脑为中继站通过多种通路（蓝斑、中缝背核等）来传递信息，从而控制人体生物节律，使得机体最大限度地适应外界环境的变化。当脑卒中发生后，会通过引起的SCN损伤导致一系列生理及行为节律紊乱。此外，脑干、下丘脑、基底前脑等多个区域共同作用调节睡眠-觉醒周期，这些区域涉及多个核团，如蓝斑、脑干网状结构、背外侧被盖核、腹侧被盖区、脑桥脚核、缰核、中缝背核等，脑卒中后这些大脑区域也可导致CRSWD的出现。
综上所述，睡眠障碍是脑卒中后患者极易出现或加重的一种病症，对患者神经系统的恢复及病后治疗方案的制订都有一定的影响，因此我们需要了解脑卒中后患者发生各种睡眠障碍的机制及具体的临床表现，以更好地诊断并对症治疗。
二、卒中后睡眠障碍的诊断与鉴别诊断
（一）卒中后失眠的诊断标准与鉴别诊断
1.诊断标准 卒中后失眠的诊断需同时满足脑卒中和失眠的诊断标准，并且失眠在脑卒中后发生。
脑卒中的诊断标准采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》标准：①急性起病；②局灶性神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③影像学出现责任病灶或症状（体征）持续24 h以上；④排除非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。
失眠的诊断标准，根据《国际睡眠障碍分类（第3版）》（International Classifi cation of Sleep Disorders-3rd Edition，ICSD-3）标准（以下①～④必须全部满足）。①患者自述或照料者观察到患者出现以下1种或者多种症状：A.入睡困难；B.睡眠维持困难；C.比期望起床时间更早醒来。②患者自述或照料者观察到患者因为夜间睡眠困难而出现以下1种或者多种症状：A.疲劳或缺乏精力；B.注意力、专注力或者记忆力下降；C.社交、家庭、职业或学业等功能损害；D.情绪易烦躁或易激惹；E.日间思睡；F.行为问题（多动、冲动或攻击性）；G.驱动力、精力或动力缺乏；H.易犯错或易出事故；I.对睡眠质量感到忧虑。③这些异常不能单纯以睡眠机会不充足（如充足睡眠时间）或睡眠环境不佳（如环境安全、黑暗、安静、舒适）所解释。④上述睡眠困难及相关日间症状每周至少出现3次。⑤上述睡眠困难至少持续3个月。⑥上述症状不能用其他睡眠疾病更好地解释。短期失眠障碍的诊断标准与慢性失眠障碍相似，但病程少于3个月，且无频率的要求。
2.量表测评 辅助失眠诊断与鉴别诊断的自评与他评量表包括以下内容（具体见本章附录）。
（1）匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI） 该量表是由美国匹兹堡大学精神科医生Buysse博士等人于1989年编制的。该量表适用于睡眠障碍患者、精神障碍患者评价睡眠质量，同时也适用于一般人睡眠质量的评估。
（2）失眠严重程度指数（Insomnia Severity Index） 该量表由加拿大的Charles Moran教授等人编制，是目前临床上使用最为广泛的评测失眠程度的量表之一。
（3）广泛焦虑量表（Generalized Anxiety Disorder） 该量表由Spizer等在2006年编制。实际上，该量表为作者编制的患者健康问卷（PHO）的焦虑模块，旨在筛查基层保健中患有精神障碍的患者。
（4）状态特质焦虑问卷（State Trait Anxiety Inventory，STAI） 该问卷为Spielberger等人编制的自我评价问卷，可以直观地评估焦虑水平。
（5）Epworth思睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS） 该量表由Johns MW编制，用来评定患者的日间过度嗜睡状态。在24分中，评分大于6分提示嗜睡，大于11分表示过度嗜睡，16分以上则提示有危险性的嗜睡。
（6）疲劳严重程度量表（Fatigue Severity Scale） 该量表由美国学者Krupp等于1989年研制，目前多用于评价脑卒中患者的疲劳水平。总分低于36分时表明疲劳程度稍低，不需要特殊干预。
（7）睡眠信念和态度问卷（Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Questionnaire） 该问卷由美国弗吉尼亚大学医学院的睡眠专家Morin编制，主要用于了解被试者大脑中和睡眠相关的非理性的认知。此表包含30个条目问题，1～5分等级评分，除了第23题反向评分外，其他为正向评分。评分越低，说明不合理信念越明显。
（8）清晨型与夜晚型睡眠问卷（Morning and Evening Questionnaire） 该问卷由慕尼黑大学制订的睡眠类型调查问卷，分数范围为16～86分，得分41分或以下属于“夜晚型”，得分59分或以上属于“清晨型”，得分42～58分属于“中间型”。
此外，失眠的诊断还应包括详细的病史、睡眠日记、识别潜在的躯体或精神性合并疾病、生活质量和日间功能问卷等。
3.失眠的鉴别诊断
（1）少睡 正常人少睡是较为普遍的，每个人都有过类似的情况。失眠症则是由各种生活事件引起的入睡困难或易醒、早醒等，睡眠质量不高，第二天有头昏、头痛、记忆力减退或注意力难以集中等。
（2）焦虑症 焦虑是指忧虑、紧张不安的一种恐惧情绪，并伴有自主神经功能改变的肌张力的变化。失眠症则是围绕着睡眠来讲，情绪表现为烦恼或紧张，其程度远不及焦虑。
（3）抑郁性神经症 患者大多缺乏自信，易于忧愁、悲观消极，容易伤感。而失眠症和抑郁症关系密切，抑郁症的睡眠障碍就是失眠。
（4）神经衰弱 脑功能衰弱，易发生精神兴奋、疲劳、脑力减退和身体不适及睡眠异常。而失眠是神经衰弱常见的现象，但与失眠症有很大的差别。神经衰弱除失眠外往往会出现下列4项中的2项。
①衰弱症状 如脑力易疲劳，没有精神，反应迟钝，注意力不集中或不能持久，记忆力差，工作效率低下，体力易疲劳等。
②情绪症状 烦恼，心情紧张难放松，易激动等。
③兴奋症状 精神易兴奋，表现为回忆和联想增多且控制不住，伴有不快感，但没有言语及运动增多。
④疼痛 如肌肉紧张性疼痛，肢体肌肉酸痛等。
失眠症没有以上症状，神经衰弱与失眠症关键的区别是神经衰弱主要表现为衰弱症状、精神易兴奋和精神易疲劳。失眠症是对睡眠的过分关注，以及这种失眠与周围环境建立了联系。
失眠是脑卒中后的患者最常见的一种临床症状，要对它有足够的重视和了解，对其诊断要综合客观和主观两方面的考虑，必要时结合仪器有利于我们更好地诊断和把握疾病。
（二）卒中后日间嗜睡的诊断与鉴别诊断
1.诊断标准 卒中相关EDS诊断应该同时符合脑卒中及EDS诊断标准。根据ICSD-3诊断标准，由疾病引起的EDS诊断必须满足以下第①～④项：①每日出现难以克制的困倦欲睡或非预期的白天入睡；②日间嗜睡是明确的基础疾病或神经系统疾病的结果；③如果进行多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT），可见平均睡眠潜伏期≤8分钟，睡眠起始REM少于2次；④嗜睡和（或）MSLT结果不能以其他未治疗的睡眠疾病、精神疾病和药物或毒品作用而更好地解释。
日间嗜睡程度通常采用Epworth思睡量表（ESS）评估。ESS由8项假设的场景构成：①坐着阅读时；②看电视时；③在公共场所坐着不动时（如在剧场或开会时）；④长时间坐车时中间不休息（超过1 h）；⑤坐着与人谈话时；⑥饭后休息时（未饮酒时）；⑦开车等红绿灯时；⑧下午静卧休息时。
评分标准：从不=0分；很少=1分；有时=2分；经常=3分。总分24分，评分 ＞ 6分为嗜睡，评分 ＞ 10分为非常嗜睡。
2.鉴别诊断
（1）发作性睡病 发作性睡病通常伴有1种或多种附加症状，如猝倒、睡眠麻痹及入睡前幻觉，睡眠发作是无法抗拒的，夜间睡眠是片段的、缩短的。与之相反，嗜睡症在白天发作次数较少，但持续时间较长，患者常能阻止其发生，夜间睡眠通常是延长的。
（2）睡眠窒息症 即与睡眠呼吸暂停相关的嗜睡症，这类患者除了日间睡眠过多的症状外，还有夜间呼吸暂停，典型的间歇性鼾音、肥胖、高血压、认知缺损、夜间多汗及多动、晨起头痛与共济运动不良的病史。可借助睡眠实验室的记录确定呼吸暂停的发作时间及持续时间。以上不难与嗜睡症鉴别。
（三）卒中后睡眠呼吸障碍的诊断与鉴别诊断
1.阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断标准 卒中相关OSA的诊断需同时满足脑卒中和OSA的诊断标准。根据ICSD-3诊断标准，OSA的诊断需要具备以下第（1）+（2）项或第（3）项。
（1）以下表现至少出现1项：①患者主诉困倦、非恢复性睡眠、乏力或失眠；②因憋气或喘息从睡眠中醒来；③同寝室或其他目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾、呼吸中断或二者皆有；④已确诊高血压、心境障碍、认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、充血性心力衰竭、房颤或2型糖尿病。
（2）多导睡眠图（PSG）或者睡眠中心外监测（out of center sleep testing，OCST）证实：PSG或OCST监测期间，发生以阻塞性为主的呼吸事件［包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒（respiratory effort-related arousal，RERA）］≥5次/时。
（3）PSG或者OCST证实：PSG或OCST监测期间发生以阻塞性为主的呼吸事件（包括呼吸暂停、低通气或RERA）≥15次/时。
其中PSG是用于OSA诊断的金标准，更简单但准确度较低的方法包括血氧测定和鼻气流测定、SBD问卷（如柏林问卷）等，亦可用于OSA的筛查。OSA主要临床表现为睡眠中打鼾伴呼吸暂停和日间嗜睡。由于卒中部位累及脑干腹侧呼吸相关神经元时可引起运动神经支配咽喉肌功能异常等因素，导致卒中后OSA发生或既往OSA加重，积极对OSA的干预可促进脑卒中恢复，降低脑卒中复发风险。尽管《2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南》不建议对脑卒中患者在早期（2周内）进行OSA的常规筛查和评估，但考虑到由OSA引起的缺氧导致的一系列损害对急性脑卒中患者的危害，对于伴OSA高危因素的患者，本书仍建议在有条件的中心开展筛查和（或）PSG的监测，并给予相应治疗。
2.中枢性睡眠呼吸暂停的诊断标准 根据ICSD-3诊断标准，CSA的诊断需要具备以下第（1）或（2）项+第（3）（4）项。
（1）存在以下1种或多种情况：①患者主诉困倦；②患者自觉难以进入或维持睡眠，频繁睡眠觉醒，或醒后无记忆睡眠；③醒来时呼吸急促；④睡眠中打鼾；⑤同寝室或其他目击者报告患者在睡眠期间存在呼吸暂停。
（2）已确诊心房颤动/扑动、充血性心力衰竭或神经紊乱。
（3）PSG（在诊断或气道正压滴定期间）显示：①每小时呼吸暂停5次或5次以上、中枢性呼吸暂停和（或）中枢性低通气；②中枢性呼吸暂停和（或）中枢性低通气的总数大于呼吸暂停/低通气总人数的50%；③通风模式符合陈-施呼吸。
（4）上述症状不能用其他睡眠疾病、药物或其他物质影响更好地解释。
3.混合性睡眠呼吸暂停 中枢性和阻塞性睡眠呼吸暂停事件并存。
表4-1 睡眠呼吸暂停分级
4.鉴别诊断
（1）原发性鼾症 有明显鼾声，PSG无气道阻力增加，无呼吸暂停和低通气，无低氧血症。
（2）上气道阻力综合征 白天嗜睡，有或无明显鼾声，无呼吸暂停和低氧血症。气道阻力增加，PSG可见α觉醒波，夜间觉醒 ＞ 10次/时。
（3）肥胖低通气综合征（又称Pickwickian综合征） 表现为明显肥胖、低通气、白天嗜睡，伴精神状态异常，可有肺动脉高压和肺心病的症状和体征。通常与OSA并存，但不同之处在于长期低通气和反复高碳酸血症，而无呼吸暂停。夜间低通气明显加重，PaCO2较正常水平升高。
（4）癫痫 没有强直性痉挛的轻度癫痫也可存在呼吸暂停，如发生在睡眠时或睡眠样发作后状态，可通过脑电图鉴别。
（四）快速眼动睡眠行为障碍的诊断标准及鉴别诊断
1.诊断标准 卒中相关RBD的诊断需同时满足脑卒中和RBD的诊断标准。根据ICSD-3诊断标准，RBD的诊断需要同时符合下列第（1）～（4）项。
（1）重复发作的睡眠相关的发声和（或）复杂动作。
（2）PSG证实这些行为发生在快速眼动（REM）睡眠期，或者基于梦境扮演病史，推测该行为发生在REM期。
（3）PSG证实REM睡眠期无肌张力缺失。
（4）不能用其他睡眠障碍、 精神障碍、 内科疾病、 药物或物质应用解释。
其中，PSG检测和临床症状是RBD最主要的诊断标准。
2.鉴别诊断
（1）睡眠期癫痫 临床表现为癫痫发作，复杂部分性发作在夜间比较少见，一般不能够回忆生动梦境，其自动症比较简单，多为一些重复活动如脱衣、解纽扣等，少有攻击行为，常伴有强直或阵挛样活动。PSG监测或睡眠脑电图监测显示痫性放电，可发生于任何睡眠期。而RBD很少有局灶性运动，所表现的攻击行为比癫痫发作的随意动作更加复杂。
（2）意识模糊性觉醒 是指不能从睡眠中很快觉醒，从睡眠到觉醒的过程中有一段较长的意识模糊期，但没有暴力行为，PSG监测显示从非快速眼动（NREM）睡眠中觉醒，脑电图有特征性改变。
（3）睡惊症 在睡眠中突然发生，发作时有极度恐惧表现，常伴有令人毛骨悚然的尖叫，存在明显自主神经功能紊乱。PSG监测显示多发生于刚入睡时或NREM睡眠1期。
（4）睡行症 大多发作于儿童期，临床主要表现为睡眠中起床行走，PSG监测显示发生于睡眠期。
（5）梦魇 多发生于儿童期，常常发生在一个内容恐怖且长而复杂的梦境之后，表现为患者从睡眠中突然惊醒，伴有强烈的恐怖、焦虑等情感体验，但不伴有暴力性运动。惊醒后患者的意识清楚，且很难再次入睡。无REM睡眠期行为障碍的特征性PSG表现。
（6）创伤后应激障碍 患者有强烈的创伤经历，症状表现与创伤经历密切相关。清醒时有创伤性应激障碍的其他表现，如持续警觉性增高、持续回避，并伴有社会功能损害。
（五）睡眠相关运动障碍的诊断及鉴别诊断
1.不宁腿综合征的诊断标准和鉴别诊断
（1）诊断标准 卒中相关RLS诊断应同时符合脑卒中及RLS的诊断标准。 根据ICSD-3诊断标准，RLS的诊断必须同时满足以下第①～⑤项。
①有活动双下肢的强烈愿望，常伴随双下肢不适感，或不适感导致了活动欲望。
②强烈的活动欲望及不适感出现在休息或不活动（如患者处于卧位或坐位）时，或在休息或不活动时加重。
③活动（如走动或伸展腿）过程中，强烈的活动欲望及不适感可得到部分或完全缓解。
④强烈的活动欲望及不适感在傍晚或夜间加重，或仅出现在傍晚或夜间。
⑤以上表现不能单纯由一种疾病或现象解释，如肌痛、静脉淤滞、下肢水肿、关节炎、下肢痉挛、体位不适、习惯性拍足等。
（2）鉴别诊断
①静坐不能（akathisia） 多为长期使用抗精神疾病药物和安定类药物者所出现的不良反应，有时即便少量使用也可以出现。患者常主诉自己焦虑不安，腿脚不能着地，严重的患者常反复站立，来回走动，症状表现夜间比白天明显。使用抗焦虑治疗有效。
②睡眠中周期性腿动（periodic leg movement in sleep） 在夜间睡眠中，出现周期性的两侧足部肌肉的不随意运动。常与RLS同时存在，二者具有共同的病理生理学基础，单独发病时不伴有感觉异常，睡眠中因下肢运动而导致觉醒，患者经常主诉有失眠。
③下肢疼痛足趾运动症（painful legs and moving toes） 下肢和足部疼痛，伴有不适感，足趾出现特征性的不随意运动，一侧肢体或者两侧肢体均可以出现，此类患者下肢可以出现异常性疼痛，常可以持续存在。下肢的不随意运动主要表现为足趾的屈伸和内外旋、足关节的屈伸，与RLS疼痛的性质、特点不同。常见于跟痛症、腰痛、坐骨神经痛等脊髓和神经末梢疾病。
④肢端感觉异常（acroparesthesia） 夜间睡眠中手指和足趾出现麻木，针刺样疼痛，由于疼痛而经常觉醒。成年女性多见，好发于下肢末端。
2.睡眠中周期性肢体运动的诊断标准和鉴别诊断
（1）诊断标准 卒中相关PLMS的诊断应同时符合脑卒中及PLMS的诊断标准。根据ICSD-3诊断标准，PLMS的诊断标准如下。PLMS是指在睡眠过程中出现的周期性、重复、高度刻板的肢体运动，常发生于下肢（偶见于上肢），主要评估手段是PSG监测。儿童发作频率 ＞ 5次/时、成人 ＞ 15次/时具有诊断价值。其严重程度根据PLMS指数（睡眠中每小时发生的次数，即PLMSI）来衡量。当PLMSI≥5时视为异常，其中轻度PLMS为5≤PLMSI ＜ 25；中度PLMS为25≤PLMSI ＜50；严重PLMS为每小时超过50次或超过25次并伴有觉醒发作。
（2）鉴别诊断
①入睡抽动 出现在由觉醒向睡眠期过渡的短暂阶段，发作时间为20～100毫秒（较PLMS短），并缺乏周期特征。
②普通REM期间运动 仅限于REM期间发生，每次持续5～15秒。REM期间肌电活动增多，间隔变异大，没有周期性。
③夜间发作的肌阵挛癫痫 肢体的非自主运动常出现在日间，并且不随运动而消失。除下肢外，在上肢或身体其他部分的症状同样突出，并且没有周期性肢体运动的周期性特点。
（六）卒中后昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍的诊断标准及鉴别诊断
1.诊断标准 卒中相关CRSWD的诊断应同时符合脑卒中及CRSWD的诊断标准。根据ICSD-3诊断标准，CRSWD的总体诊断必须满足以下第（1）～（3）项。
（1）睡眠-觉醒节律失调长期或反复发作，主要由内源性昼夜节律定时系统改变，或者个人内源性昼夜节律与期待或需求的生理环境或社会/工作作息时间之间不匹配导致。
（2）昼夜节律失调导致一系列失眠或嗜睡，或二者兼有。
（3）睡眠-觉醒节律失调导致有临床意义的痛苦或心理、生理、职业、教育等社会功能的损害。
（4）症状不符合其他类型睡眠障碍的诊断标准。
2.鉴别诊断 与睡眠卫生不良综合征相鉴别。睡眠卫生不良综合征患者在白天常常出现睡眠不足的症状，如情绪低落、动力不足、注意力下降、容易疲劳思睡。这是由于睡眠困难而产生先占观念，也是常见的现象。睡眠卫生不良的行为演变成为习惯后，可使得失眠慢性化或不断加重。
三、卒中后睡眠障碍的治疗方案
（一）失眠的治疗
1.治疗目标
（1）总体目标 ①增加有效睡眠时间和（或）改善睡眠质量；②改善失眠相关性日间损害；③减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化；④减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍合并疾病的风险；⑤减少失眠对脑卒中后恢复的影响。
（2）具体目标 ①去除诱发失眠的因素可使部分患者睡眠恢复正常；②改善睡眠后达到的具体指标，如总睡眠时间 ＞ 6 h、睡眠效率 ＞ 80%～85%、睡眠潜伏期 ＜ 30 min、入睡后觉醒时间 ＜ 30 min、降低觉醒次数或减轻其他失眠症状；③在床与睡眠之间建立积极和明确的联系；④改善失眠相关性日间损害，如精力下降、注意或学习困难、疲劳或躯体症状、情绪失调等；⑤改善与失眠相关的心理行为学问题；⑥尽可能避免包括药物在内的各种干预方式带来的负面效应。
2.持续性评估 持续性评估有助于分析治疗效果和指导制订下一步的治疗方案。
（1）失眠症治疗过程中，一般需要每月进行1次临床症状评估。
（2）在治疗过程中每6个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估。
（3）在进行一种治疗方法或者联合治疗方法无效时，应考虑更换其他心理行为疗法、药物疗法或联合疗法，同时应注意重新进行病因筛查及其他共存疾病的评估。
（4）中止治疗6个月后需要重新进行评估，因为这是失眠症状复发的高危时期。
3.非药物治疗
（1）改善睡眠卫生 鼓励脑卒中患者尽早进行康复锻炼，限制烟、酒、咖啡或茶等兴奋性物质的摄入，晚餐不宜过饱，保持良好生活习惯（固定作息时间，卧室只用来睡眠等）和营造良好睡眠环境（减少噪音和光照等），找出失眠患者不良的生活与睡眠习惯，从而帮助患者建立良好的睡眠习惯，营造舒适的睡眠环境。
①限制在床时间 告知患者只需要睡到能第二天恢复精力即可，限制在床时间能帮助患者整合和加深睡眠。在床上花费过多时间，会导致片段睡眠和睡眠较浅。告知不管患者睡了多久，第二天规律起床。
②固定起床时间 每天同一时间起床，一周7天全是如此，早晨同一时间起床会带来同一时刻就寝，能帮助患者建立起良好的“生物钟”。
③适度规律锻炼 制订锻炼时刻表，不要在睡前4 h内进行剧烈体育锻炼。锻炼帮助患者减轻入睡困难并加深睡眠。
④环境舒适安静 确保患者卧室很舒适而且不受光线和声音的干扰。舒适、安静的睡眠环境能帮助减少夜间觉醒的可能性。不把人吵醒的噪声也有可能影响睡眠质量，铺上地毯、拉上窗帘及关上门，可能会有帮助。
⑤环境温度适宜 确保患者卧室夜间的温度适宜，睡眠环境过冷或过热都可能会影响睡眠。
⑥定时规律进餐 规律进餐，且不要空腹上床，饥饿可能会影响睡眠。睡前进食少量零食（尤其是碳水化合物类，如一小片饼干）能帮助入睡，但要避免过于油腻或难消化的食物。
⑦睡前避免饮水 夜间避免过度饮用饮料，这是为了避免夜间有尿意而起床上厕所，就寝前不要喝太多饮料。
⑧避免咖啡类饮食摄入 减少所有咖啡类产品的摄入，咖啡类饮料和食物（咖啡、茶、可乐、巧克力）会引起入睡困难、夜间觉醒及睡眠浅。即使是一天中的早些时候服用咖啡因也会影响夜间睡眠（存在个体差异，咖啡因的半衰期为3～96 h，一般成人咖啡因的平均半衰期为5 h左右）。
⑨避免吸烟、饮酒 避免饮酒，尤其在夜间，尽管饮酒能帮助紧张的人入睡，但之后会引起夜间觉醒，使睡眠片段化。吸烟也会影响睡眠，尼古丁是一种兴奋剂。当有睡眠障碍时，尽量不要夜间抽烟。
⑩避免白天补觉 避免白天打盹，白天保持清醒状态有助于夜间睡眠。睡眠受到“睡眠驱动力”的影响，睡眠驱动力会随着我们的觉醒慢慢累积，当我们入睡后会迅速下降。
（2）心理治疗 脑卒中后后遗的肢体不利和言语不利会严重影响患者的心理健康，使患者产生强烈的悲观情绪，因此心理治疗对脑卒中后患者显得尤为重要。心理治疗的目标为改变失眠患者的不良认知和行为因素，增强信心。心理治疗主要包括以下方面：①确认导致慢性失眠的不当行为和错误认知；②让患者了解自己对失眠的错误认知，重塑有助于睡眠的认知模式；③消除努力入睡和增加的觉醒次数之间的关系，加强床、放松及睡眠之间的良性联系；④形成规律的作息时间，建立健康的睡眠习惯和营造良好的睡眠环境，有利于重塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驱动力；⑤消除常见的心理生理性觉醒和对睡眠的焦虑。
（3）认知治疗 失眠认知行为疗法（CBT-I）主要包括5个方面的内容：睡眠卫生教育、刺激控制、睡眠限制、松弛疗法、认知疗法。
①睡眠卫生教育 A.只需睡到第二天恢复精力即可；B.规律锻炼，规律进餐，且不要空腹上床；C.确保卧室很舒适，夜间的温度适宜，且不受光线和声音的干扰；D.夜间避免过度饮用饮料，避免饮酒、吸烟，减少咖啡因的摄入；E.别把问题带上床，不要试图入睡；F.把闹钟放到床下或转移它，不要看到它；G.避免白天打盹。
②刺激控制 A.减少卧床时的清醒时间来消除患者存在的床和觉醒、沮丧、担忧等这些不良后果的消极联系，重建睡意与床之间的积极联系，使患者迅速入睡；B.将床仅仅当作睡觉与性生活的地方；C.只有晚上有睡意或者到了规定的睡眠时间时才上床休息；D.如果卧床后感觉到大约20分钟内无法入睡时（无须看表），应离开卧室，进行一些放松活动，直到感觉有睡意再返回卧室睡觉；E.如果再次感觉到大约20分钟内仍然无法入睡时，重复上条策略，如果有必要，整晚都可重复该过程；F.无论前一天晚上的睡眠时间多少，第二天早晨都在同一时间起床（包括周末）。
③睡眠限制 A.失眠患者常常想要用延长卧床时间来增加睡眠的机会，或通过卧床来缓解白天的疲劳，却往往使睡眠质量进一步下降。睡眠限制疗法缩短卧床清醒时间，增加入睡的驱动力以提高睡眠效率。最初，这一干预会导致轻到中度睡眠不足，睡眠时间少，但是睡眠却更为稳定。随着有效睡眠时间的增加，逐步增加在床时间。B.减少卧床时间以使它和实际睡眠时间相符，但不能少于4.5 h。C.只有睡眠效率超过90%的情况下才可增加15分钟的卧床时间；当睡眠效率低于85%时则减少15分钟卧床时间；睡眠效率在85%～90%之间，卧床时间不变。D.避免日间小睡，并保持起床时间规律。
④松弛疗法 适合以“不能放松”为主要表现和（或）伴多种躯体不适的人。具体的方法有：A.肌肉放松（按照头臂部、头部、躯干部、腿部的顺序）；B.呼吸放松（通过呼吸感受躯体紧张、气流进出以达到放松状态）；C意象训练（通过想象放松每部分的肌肉）；D.正念放松（通过接触当下，专注感觉，减少思维、判断等认知活动）。放松可以增强大脑对神经系统的控制，降低焦虑，缓解紧张等情绪，使自己从白天的压力中放松下来，提高睡眠质量。
⑤认知疗法 A.纠正不切实际的睡眠期望；B.保持自然入睡，避免过度关注并试图努力入睡；C.不要担忧自己失去了控制自己睡眠的能力；D.不要将夜间多梦与白天不良后果联系在一起；E.不要因为一晚没有睡好就产生挫败感；F.培养对失眠影响的耐受性，不要持有夜间睡眠时间不足而采取白天多睡的补偿心理。
认知行为疗法最初被用于慢性原发性失眠（失眠超过半年），但对于短期失眠、继发性失眠也有一定的疗效。另外，在认知行为疗法实施过程中，患者需要每天记睡眠日记，一般需要记6周左右，但实施的初始1～2周可能睡眠质量并未提高，甚至变得更差，以短期代价换长效效果，只要坚持下来，70%以上患者的睡眠质量将会得到改善。帮助患者认识到自己对于睡眠的错误认知，以及对失眠问题的非理性信念与态度，使患者重新树立起关于睡眠的积极、合理的观念，从而达到改善睡眠的目的。
（4）矛盾意向 该疗法假设患者在有意进行某种活动时改变了自己对该行为的态度，态度的变化使得原来伴随该行为出现的不适应的情绪状态与该行为脱离开，让患者直面觉醒（努力入睡却没有能够成功）及失眠所引起的恐惧和焦虑。
（5）多模式疗法 在失眠症的诊疗中，很多临床医师会使用不同组成形式的多模式疗法（刺激控制、放松疗法、睡眠限制）和睡眠卫生教育。
（6）音乐疗法 轻柔舒缓的音乐可以使患者交感神经兴奋性降低，焦虑情绪和应激反应得到缓解，也有将患者的注意力从难以入眠的压力中分散出来的作用，这可以促使患者处于放松状态从而改善睡眠。
（7）催眠疗法 可以增加患者放松的深度，并通过放松和想象的方法减少与焦虑的先占观念有关的过度担忧及交感神经兴奋。
4.药物治疗
（1）药物治疗目标 缓解症状，改善睡眠质量和（或）延长有效睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，减少入睡后觉醒次数，实现疗效和潜在的药物不良反应之间的平衡，提高患者对睡眠质和量的主观满意度，恢复社会功能，提高患者的生活质量。药物治疗过程中，应根据以下方面选择药物种类：①临床症状；②治疗目的；③既往治疗效果；④患者的倾向性意见；⑤费用；⑥可获得性；⑦合并疾病；⑧禁忌证；⑨联合用药之间的相互作用；⑩不良反应。
（2）药物治疗原则
①基本原则 在病因治疗、失眠认知行为疗法和睡眠健康教育的基础上，酌情给予催眠药物。
②个体化 用药剂量应遵循个体化原则，从小剂量开始给药，一旦达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。
③给药原则 按需、间断、足量。每周服药3～5天而不是连续每晚用药。需长期药物治疗的患者宜“按需服药”，即预期入睡困难时，镇静催眠药物在上床前5～10 min服用。上床30 min后仍不能入睡时服用；比通常起床时间提前≥5 h醒来，且无法再次入睡时服用（仅适合使用短半衰期的药物）；当第二天日间有重要工作或事情时可于睡前服用；抗抑郁药不能采用间歇疗程的方法。
④疗程 应根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时间：短于4周的药物干预可选择连续治疗；超过4周的药物干预需要每月定期评估，每6个月或旧病复发时需对患者睡眠情况进行全面评估；必要时变更治疗方案，或者根据患者的睡眠改善状况适时采用间歇治疗。
⑤特殊人群 儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害、重度睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力患者不宜服用催眠药物治疗。
（3）具体治疗药物 目前临床治疗失眠的药物，主要包括苯二氮䓬类受体激动剂（benzodiazepine receptor agonist，BZRA）、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和具有催眠效应的抗抑郁药物。处方药加巴喷丁、喹硫平、奥氮平治疗失眠的临床证据薄弱，不推荐作为失眠治疗的常规用药。抗组胺药物（如苯海拉明）、普通褪黑素及缬草提取物等非处方药虽然具有催眠作用，但是现有的临床研究证据有限，不宜作为治疗普通成人失眠的常规用药。
①苯二氮䓬类受体激动剂 苯二氮䓬类受体激动剂（BZRA）分为苯二氮䓬类药物（benzodiazepine）和非苯二氮䓬类药物（nonbenzodiazepine）。苯二氮䓬类药物于20世纪60年代开始使用，可非选择性激动γ-氨基丁酸受体A上不同的亚基，具有镇静、催眠、抗焦虑、松弛肌肉和抗惊厥的药理作用。20世纪80年代以来，以唑吡坦（zolpidem）和右佐匹克隆（eszopiclone）为代表的非苯二氮䓬类药物被先后应用于失眠的临床治疗，它们对γ-氨基丁酸受体A上的α1亚基选择性激动，主要发挥催眠作用，不良反应较苯二氮䓬类药物轻，已经逐步成为治疗失眠的临床常用药物。唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆等非苯二氮䓬类药物属于快速起效的催眠药物，能够诱导睡眠始发，治疗入睡困难和睡眠维持障碍。扎来普隆的半衰期较短，仅适用于治疗入睡困难。虽然非苯二氮䓬类药物具有与苯二氮䓬类药物类似的催眠疗效。但是由于非苯二氮䓬类药物半衰期相对较短，次日残余效应被最大限度地降低，一般不产生日间困倦，产生药物依赖的风险较传统苯二氮䓬类药物低，治疗失眠安全、有效，无严重药物不良反应。近年来，不同剂型的非苯二氮䓬类药物为临床需要提供了更多的选择。但是需要注意，非苯二氮䓬类药物有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹。
苯二氮䓬类药物中，美国FDA批准了5种（艾司唑仑、氟西泮、夸西泮、替马西泮和三唑仑）用于治疗失眠，其中三唑仑属于唯一的短半衰期催眠药物，但是由于其成瘾性和逆行性遗忘发生率高，已被我国列为一类精神药品管理。国内常用于治疗失眠的苯二氮䓬类药物还包括阿普唑仑、劳拉西泮和地西泮。苯二氮䓬类药物可以改善失眠患者的入睡困难，增加总睡眠时间，不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力降低、跌倒、认知功能减退等。持续使用苯二氮䓬类药物后，在停药时可能会出现戒断症状和反跳性失眠。对于有物质滥用史的失眠患者需要考虑到潜在的药物滥用风险。肝肾功能损害、重症肌无力、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）及重度通气功能障碍患者禁用苯二氮䓬类药物。
②褪黑素和褪黑素受体激动剂 褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期，可以改善时差变化所致睡眠-觉醒障碍、睡眠-觉醒时相延迟障碍等昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍，但使用普通褪黑素治疗失眠尚无一致性结论，故不推荐将普通褪黑素作为催眠药物使用。褪黑素受体激动剂雷美替胺属于褪黑素MTl和MT2受体激动剂，能够缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠及昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍。雷美替胺对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效，由于没有药物依赖性，也不会产生戒断症状，故已获准长期治疗失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5-HT受体拮抗剂，因此具有抗抑郁和催眠双重作用，能够改善抑郁障碍相关的失眠，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性。褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受前述催眠药物的患者和已经发生药物依赖患者的替代治疗。
③食欲素受体拮抗剂 食欲素又称下丘脑分泌素，具有促醒作用。针对食欲素双受体发挥抑制作用的拮抗剂苏沃雷生（suvorexant），已获得美国食品药品管理局批准用于治疗成人失眠（入睡困难和睡眠维持障碍）。
④抗抑郁药物 部分抗抑郁药物具有镇静作用，在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。
A.三环类抗抑郁药物 小剂量的多塞平（3～6 mg/d）因有特定的抗组胺机制，可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况，具有临床耐受性良好、无戒断效应的特点，近年已作为治疗失眠的推荐药物之一。阿米替林能够缩短入睡潜伏期、减少睡眠中觉醒、增加睡眠时间、提高睡眠效率，但同时可减少慢波睡眠和快速眼动睡眠、不良反应多（如抗胆碱能作用引起的口干、心率加快、排尿困难等），因此，老年患者和心功能不全患者慎用，不作为治疗失眠的首选药物。
B.曲唑酮 是四环类非典型抗抑郁药，能选择性地拮抗5-HT的再摄取，并有微弱的阻止NE再摄取的作用，但对多巴胺、组胺和乙酰胆碱无作用，亦不抑制脑内单胺氧化酶抑制剂的活性。曲唑酮还对5-HT2A受体或5-HT2C受体具有拮抗作用。位于突触前膜的5-HT2受体属于自身受体，对5-HT的释放起负反馈调节作用。还可通过抑制负反馈调节增加5-HT的释放，达到抗抑郁的作用。小剂量（25～150 mg/d）使用时具有镇静催眠效果，可改善入睡困难，增强睡眠连续性，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。
C.米氮平 是中枢突触前膜α2受体拮抗剂，可以增强肾上腺素能的神经传导。同时阻断中枢的5-HT2和5-HT3受体。米氮平的两种旋光对映体都具有抗抑郁活性，左旋体阻断α2和5-HT2受体，右旋体阻断5-HT3受体。米氮平的抗组胺受体（H1）特性起着镇静作用。因此小剂量米氮平（3.75～15 mg/d）能缓解失眠症状，适合睡眠浅和早醒的失眠患者。该药有较好的耐受性，几乎无抗胆碱能作用，其治疗剂量对心血管系统无影响。
D.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI） 虽无明确催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。部分SSRI能够延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和降低睡眠效率，减少慢波睡眠，多用于治疗合并疾病抑郁症状的失眠患者；SSRI可能增加周期性肢体运动，某些患者在服用时甚至可能加重其失眠症状。因此，一般建议SSRI在白天服用。
E.5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI） 包括文拉法辛和度洛西汀等，这类药物可通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状，更适用于疼痛伴随失眠的患者。
F.抗抑郁药物与BZRA联合应用 慢性失眠常与抑郁症状同时存在，部分SSRI与短效BZRA（如唑吡坦、右佐匹克隆）联用，可以快速缓解失眠症状，提高生活质量，同时协同改善抑郁和焦虑症状。
终止药物治疗：①停药指征，患者感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药；如失眠与其他疾病（如抑郁症）或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑减量、停药。②停药原则，避免突然中止药物治疗，应逐步减量、停药以减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数月。
5.物理治疗 物理治疗作为一种失眠治疗的补充技术，不良反应小，临床应用的可接受性强。
（1）光照疗法 光刺激影响位于下丘脑控制昼夜节律的视交叉上核，抑制松果体褪黑素的分泌。光照疗法可以通过帮助建立并巩固规律的睡眠-觉醒周期来改善睡眠质量、提高睡眠效率和延长睡眠时间。光照疗法是一种自然、简单、低成本的治疗方法，而且不会导致残余效应和耐受性。不良反应包括头痛、视疲劳，也可能诱发轻躁狂。
（2）重复经颅磁刺激 以固定频率和强度连续作用于某一脑区的经颅磁刺激，称为重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）。低频（≤1 Hz）rTMS能够抑制大脑皮质的兴奋性。对健康人的研究发现它能够增加慢波睡眠的波幅，加深睡眠深度，增强记忆，有助于机体恢复，而国内已经有较多rTMS治疗失眠症的报道，认为该技术是治疗慢性失眠症的有效手段。
（3）生物反馈疗法 生物反馈疗法指的是通过人体内生理或病理的信息进行自身的反馈，患者经过特殊的训练产生有意识的“意念”的控制，以及通过心理训练达到治疗疾病和恢复身心健康的一种新型物理疗法。脑电生物反馈疗法的报道多来自国内的小样本研究，其效果仍需要更严格的临床研究来证实。
（4）电疗法 电疗的原理是采用低强度微量电流刺激大脑，直接调节大脑、下丘脑、边缘系统及网状结构，产生镇静性的内源性脑啡肽，从而有效控制紧张焦虑，改善睡眠。电疗法在国内的研究都是小样本对照研究，仍需要更严格的临床研究来证实。主要不良反应表现为对皮肤的刺激和头痛。
（5）其他 超声波疗法、音乐疗法、电磁疗法、紫外线光量子透氧疗法、低能量氦氖激光等，都有用于治疗失眠有效的报道，但都缺乏设计严谨的临床试验来证实。
对于短期失眠患者应该积极寻找并消除可能的诱发因素，同时积极处理失眠症状。相当一部分的短期失眠患者可以首选自我调适，但是由于睡眠认知错误或者应对的行为方式不当，可能导致短期失眠转化成慢性失眠。药物治疗能发挥良好的催眠效果，快速消除失眠症状，避免病程迁延。另外，对已经接受药物治疗的慢性失眠患者，除无法依从者外，应当同时给予心理治疗，对于已经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此。
（二）日间嗜睡的治疗
1.药物治疗
（1）中枢兴奋药
①苯丙胺 苯丙胺包括左旋苯丙胺、右旋苯丙胺、甲基苯丙胺，自20世纪30年代以来一直用于发作性睡病的治疗。它能通过多种机制促进单胺（多巴胺、儿茶酚胺、5-羟色胺）的释放，右旋异构体较左旋异构体有更强的多巴胺能转运作用，因而兴奋作用更明显。甲基苯丙胺的中枢神经系统通透性高，促醒作用更强。低剂量的苯丙胺可通过单胺再摄取位点引起多巴胺（和其他单胺类）逆向转运。高剂量时，它还能抑制单胺小泡的转运体和单胺氧化酶。苯丙胺（10～60 mg/d）对发作性睡病的日间过度嗜睡非常有效，通常耐受性良好不会导致夜间失眠。常见的不良反应包括兴奋、激惹、失眠、高血压、异常运动（60 mg/d以下），60 mg/d以上剂量时可出现严重的毒性反应包括焦虑、激惹、精神病性反应，可能有潜在的药物耐受和滥用，但非常罕见。
②哌甲酯 哌甲酯是广泛应用的强中枢兴奋剂，主要抑制单胺类（主要为多巴胺）神经递质的的再摄取，但对单胺的储存作用不明显。与苯丙胺相比，它的半衰期更短，为2～7 h。临床经验显示哌甲酯在10～100 mg/d时即可改善发作性睡病的日间过度嗜睡，作用时间可持续4 h。该药价格便宜，但受到药物滥用和其他不良反应的限制，新药出现后便很少应用。哌甲酯目前归为二线用药，安非他明和氯苯吲哚归为三线用药，很少有临床数据证实上述药物的有效性和安全性。只有当莫达非尼、阿莫达非尼及羟丁酸钠治疗日间嗜睡无效时，才考虑应用上述药品。缓释剂型每天服用1～2次，短效剂型每天服用4次，高剂量药物（哌甲酯60 mg/d）可能会导致心律失常和精神障碍等不良反应。
（2）硫代酰胺类
①莫达非尼 莫达非尼由法国公司开发，20年来一直作为法国医院中用于治疗日间嗜睡的重要药物，其促醒的疗效已经大规模双盲对照研究所证实，并于1998年获美国FDA批准，目前已被用作治疗嗜睡症的一线药物。它能引起脑内γ-氨基丁酸（GABA）释放减少，但是并不改变神经细胞的GABA基础释放量和钾离子诱导的GABA释放，对神经细胞的GABA吸收也不产生影响；它与多巴胺摄取结合部位的亲和力很低，不影响多巴胺的释放；它在脑区的分布包括下丘脑核和杏仁核的中枢神经核区，直接选择性地作用于中枢，而对外周神经几乎无影响。该药主要用于治疗日间嗜睡，安全性良好，对血压和心率无影响，无兴奋过度、耐受性或反弹性嗜睡等不良反应，也无潜在的成瘾性，主要不良反应有恶心、神经过敏和焦虑，加量过快服药可出现轻至中度头痛。
②阿屈非尼 为莫达非尼的前体药物，主要通过兴奋中枢神经突触α受体，激活中枢觉醒系统，增加对外界刺激的敏感性。阿屈非尼治疗日间嗜睡的临床效果比莫达非尼差，但是由于它能改善脑缺氧及衰老所致脑电图变化，故被用作益智药，用于治疗注意缺陷多动障碍和老年性警觉性减退。
③阿莫达非尼 阿莫达非尼为莫达非尼R构型单一异构体，作用机制与莫达非尼类似，但是研究发现它在体内可能有着与消旋体和S构型异构体不同的代谢途径。它治疗嗜睡症和阿尔茨海默病的效果尤为明显，还可用于治疗抑郁症、老年痴呆、记忆力减退、儿童多动症、食欲减退等，也可用作抗抑郁和抗癫痫治疗的辅助药物。
（3）异吲哚类
①吗吲哚 吗吲哚的中枢兴奋作用较弱，主要通过大脑中隔区调节拟交感神经作用，发挥中枢兴奋作用。该药主要用作食欲抑制剂，用于治疗非器质性单纯性肥胖症，也可用于治疗发作性嗜睡。
②匹莫林 匹莫林的作用机制与右旋苯丙胺类似，通过作用于中枢多巴胺能神经发挥中枢兴奋作用。它曾用于治疗注意缺陷多动障碍（儿童多动症）、轻度抑郁症和发作性嗜睡，但常有失眠、头昏、头痛等不良反应，甚至导致肝功能衰竭和死亡。
（4）激素类 无论是早期的苯丙胺类抗嗜睡药物，还是后期的诸如莫达非尼等新型非苯丙胺类中枢兴奋药，在治疗嗜睡型睡眠紊乱时都只能对症治疗，缓解患者症状，改善其生活质量，而不能从根本上解除患者痛苦，提高生活质量。鉴于下丘脑分泌素在发作性嗜睡的发病过程中起重要作用，它已引起人们的关注，随着对它研究的不断深入，发现基于下丘脑分泌素的抗嗜睡药物有可能从根本上治愈嗜睡型睡眠紊乱。因此，类似药物已经成为治疗嗜睡型睡眠紊乱的研究热点之一。例如，通过应用下丘脑分泌素来尝试治疗嗜睡症状。但下丘脑分泌素是中型多肽，很难通过血脑屏障，有人在实验鼠的脑室中注入下丘脑激素，证实可以提高觉醒和减少嗜睡的发作次数。
（5）γ-羟基丁酸钠 γ-羟基丁酸钠是一种古老的麻醉药，该药能够兴奋GABA受体而发挥抑制中枢神经系统作用，能够显著增加慢波睡眠及快速眼动睡眠的比例及改善夜间睡眠和猝倒。大剂量应用时可以影响脑干及中脑，产生催眠作用，但不抑制网状激活系统，易出现肌肉抽搐、不随意运动及锥体外系症状。它是唯一一种对嗜睡及猝倒均有较强疗效的药物。
（6）抗抑郁药 包括5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和三环类抗抑郁药（TCA），尽管单胺氧化酶抑制剂也有效，但由于其安全性问题，没有得到普遍应用。TCAs包括氯丙咪嗪、丙咪嗪、普罗替林等，该类药物既有阻止单胺再吸收作用，也有抗胆碱作用，因此有便秘、视物模糊、口干、直立性低血压等不良反应，不是日间嗜睡的首选药物。再摄取抑制剂仅有轻微的兴奋作用，主要是治疗猝倒发作和除EDS外的其他症状，氟西汀为SSRI类药物，有效剂量为20～60 mg/d，对日间嗜睡发作有效。SSRIs为目前应用最广泛的治疗猝倒的抗抑郁剂，特别是文拉法辛，其低剂量即可在48 h内对猝倒有效，开始低剂量37.5 mg，常规剂量是75～300 mg，由于其半衰期短，长效剂型疗效更佳，不良反应主要包括失眠、精神障碍、不宁腿综合征及其他睡眠障碍如快速眼动睡眠行为障碍等，因此限制了其临床应用。抗抑郁药治疗日间嗜睡发作的优点是起效迅速，不像治疗抑郁症状需要几天时间起效，但最主要的问题是停药后日间嗜睡发作会反弹，虽然抗抑郁药对日间嗜睡有效，但极少有随机双盲资料来评价其疗效，也没有被美国食品药品管理局和欧洲药品管理局批准用于日间嗜睡的治疗。如果γ-羟基丁酸钠使用受限，抗抑郁剂是治疗日间嗜睡的另一选择。
（7）阿托西汀 阿托西汀是选择性去甲肾上腺素传递抑制剂，它可增加前额叶皮质突触去甲肾上腺素和多巴胺水平。对治疗注意力不集中尤其有效，有轻微的兴奋作用和抗猝倒作用，可以用于治疗日间嗜睡和猝倒发作。有效剂量10～60 mg/d，分次服用。常见不良反应是尿潴留和食欲减退。
药物应该从小剂量开始逐渐滴定到有效浓度，不要期望完全消除日间嗜睡，要注意平衡药物的有效性和不良反应，应该针对不同个体将有效性发挥到最大而将不良反应降到最小。为了减少不良反应而使药物剂量过低，就有可能因为缺乏治疗效果而终止药物治疗。相反，如果药物剂量达到美国食品药品管理局批准的最高剂量，如莫达非尼，也不可能将日间嗜睡完全消除。有的药物如莫达非尼和γ-羟基丁酸钠，其不良反应随着治疗的进行可以逐渐减少或消失，因此在药物治疗过程中要有耐心，不要因为不良反应过早停药。如果需要换用其他药物治疗，应该将原药物逐渐减量，新药物逐渐加量。治疗发作性睡病的药物多数是控制使用药物，右旋苯丙胺、甲基苯丙胺和哌甲酯具有身心高度依赖性，极易上瘾和药物滥用；γ-羟基丁酸钠具有较高的精神依赖和中低度的身体依赖；莫达非尼和阿莫达非尼是具有低度身心依赖性，但是在临床治疗过程中，患者服用上述药物却很少出现药物滥用和上瘾，推测与下丘脑分泌素的缺乏有关。
2.非药物治疗 非药物治疗（如行为调整等）常常是脑卒中后日间嗜睡有效的辅助治疗方法之一。保持规律的作息时间，加强白天体力活动和各种视听刺激，以改善日间过度嗜睡症状，从而改进夜间睡眠质量。有证据表明，白天合理规则的小睡可以改善日间精神状态，但要注意对有些患者来说可能会带来负面的社会和职业后果。改进饮食习惯（如减少碳水化合物的摄入、睡前禁用含咖啡因的饮料等）、经常锻炼和具备良好的社会家庭环境等（患者团体、支持团体）对患者均有帮助。择业方面应避免选择驾驶、高空及水下作业等具有危险性的职业以及需进行高精度或长时间连续工作的职业。避免独自远行，以免发生意外事故。学会控制自己的情绪，避免过分兴奋、激动、愤怒，以减少猝倒发作。此外，有心理症状的患者尤其以抑郁、自卑较为常见者，应给予有效的心理干预。
（三）睡眠呼吸障碍的治疗
鉴于睡眠呼吸障碍与脑卒中的高度相关性，以及对脑卒中康复和预后的不良影响，解除睡眠呼吸暂停，纠正睡眠期低氧，改善睡眠结构，提高睡眠质量和生命质量，降低睡眠呼吸暂停对脑卒中治疗和恢复的影响显得尤为重要。
1.阻塞性睡眠呼吸暂停 临床上阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）出现的概率要比中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）和混合性睡眠呼吸暂停（MSA）大得多。
（1）持续气道正压通气 持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）为中至重度OSA患者的一线治疗方案。治疗作用包括：完全纠正夜间低氧血症、升高动脉血氧饱和度，脑卒中发病早期（第三至五天）可增加脑血流量、促进梗死灶周围缺血半暗带的恢复，从而改善神经功能的预后；此外，该法尚具有降低心血管病发病风险和降低血压的作用。正压通气装置由一个小型电机管理，通过连接患者面罩的导管向呼吸道输送正压空气，以缓解发作时的上呼吸道塌陷并降低呼吸暂停低通气指数，从而部分或完全缓解症状，每晚连续应用4 h以上方可使患者获益。但是急性脑卒中发病后，CPAP的应用时机、患者能否获益和该方法对血压影响的机制尚不十分明确，且由于部分患者存在认知功能障碍和行为障碍，对治疗的依从性亦明显降低。
（2）体位干预 睡眠体位有误可使约50%的OSA患者睡眠呼吸暂停程度加重，仰卧位可促使上呼吸道塌陷，增加呼吸暂停频率和时间。体位干预治疗旨在减少或避免仰卧睡眠，并要求患者在睡眠过程中下颌轻度上抬以增大呼吸道开口直径。体位干预可使大多数OSA患者获益，尤其是轻至中度或不能耐受CPAP的患者。但对于脑卒中合并OSA患者，体位干预疗法的效果尚不十分肯定。
（3）口腔器械疗法 口腔器械疗法是除了CPAP以外的另一种无创性治疗OSA的方法。可直接增大上呼吸道开口横截面积，且患者长期依从性高于CPAP。美国睡眠医学学会（AASM）曾推荐轻至中度并拒绝使用CPAP治疗的OSA患者，可首选口腔器械疗法。其中主要包括下颌扩张咬合板和舌体稳定装置，对于卒中后OSA患者而言，下颌扩张咬合板或舌体稳定装置对降低短暂性脑缺血发作的效果相似，但患者一般情况下对前者的依从性较好，所以临床上大多数患者更倾向于选择下颌扩张咬合板。但目前尚无文献报道口腔器械疗法在脑卒中合并OSA患者中的应用疗效。口腔器械疗法是否能够纠正脑卒中合并OSA患者的呼吸暂停症状，改善其神经功能预后和生存率，尚待进一步研究。
（4）药物治疗 目前，常规治疗OSA的药物主要有去甲肾上腺素和（或） 5-羟色胺抑制剂（米塔扎平、普罗替林、昂丹司琼）、胆碱酯酶抑制剂（毒扁豆碱、多奈哌齐）、氨茶碱、乙酰唑胺及其他神经递质传导物质。β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等降压药物可使短暂性脑缺血发作略有下降，但效果不稳定，而且对日间过度嗜睡症状的治疗效果甚微。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）可减少总体呼吸暂停频率，但是对呼吸暂停最易发生的快速眼动（REM）睡眠期并不十分有效，也无法改善日间过度嗜睡或逆转OSA长期发病率。关于脑卒中合并OSA患者的药物治疗，阿莫达非尼可能是一个比较好的临床用药选择，对于因轻至中度闭合性颅脑损伤致日间过度嗜睡患者，阿莫达非尼250 mg/d能够改善其睡眠潜伏期，且停药后作用能够长期维持。
综上所述，对脑卒中后合并OSA患者的治疗，更多的是应用机械物理疗法，药物治疗的效果和选择依然需要更多的研究和发现来确定。
2.中枢性睡眠呼吸障碍 目前主要的治疗方法包括正压疗法、药物疗法和氧疗法。
（1）正压疗法
①经鼻连续气道正压通气疗法 经鼻连续气道正压通气（CPAP）疗法是OSA的治疗方法之一。所以经鼻CPAP疗法可能会对CSA混合OSA发作或MSA的患者有效。此疗法可能对单纯的CSA患者有效，尤其是仰卧位加重CSA，原因是在中枢性呼吸暂停中上气道变窄或阻塞；上气道狭窄或塌陷的患者易于发展为完全阻塞。因此，经鼻CPAP疗法预防在中枢性呼吸暂停时咽部变窄或阻塞，并且减轻随之而来的通气过量和通气不稳定的持续发生。
②无创性正压通气 无创性正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）对于恢复肺泡通气量有效。适用于高碳酸的中枢性呼吸暂停和呼吸减弱及夜间通气功能衰竭。无创的压力支持模式（双相的鼻部的正压）从本质上取代了容量预定的通气模式。NPPV可能对非高碳酸的CSA有效，因为它可以在呼吸暂停时提供适当的肺泡通气量，因此可以预防通气过量和继发的呼吸暂停。尽管表面上NPPV有效，但是它有一些限制和潜在的缺点。其一，目前没有研究证实NPPV治疗CSA的有效性和安全性，NPPV在夜间通气功能衰竭中是否发挥相似的作用还不清楚。其二是没有普遍公认的严重性评估及正压滴定方法，目前的试验包括正压滴定方法是以觉醒时的主观标准、多导睡眠图的睡眠呼吸暂停的分析和睡眠中通气不足的改善为根据的，鲜有研究提出上述方法的优越性。
③双相气道正压通气 双相气道正压通气可能因为诱导低碳酸血症而对一些CSA患者不利。但是对另一些患者有效，当使用双相气道正压通气的辅助比率时，能够有效地改善睡眠的通气功能。尽管目前的数据是模糊的，但有证据显示这类设备可能可以改善患者的症状和心脏的功能。
（2）药物疗法 CSA的药物疗法只取得了有限的疗效。只有2种药物在小的临床研究中显示有效：乙酰唑胺和茶碱。
①乙酰唑胺 乙酰唑胺是一种碳酸脱氢酶抑制剂和弱效利尿剂，可以引起轻微的代谢性酸中毒，从而改变高碳酸性通气反应和PaCO。在睡前单次剂量给予250 mg乙酰唑胺可以治疗CSA。然而乙酰唑胺治疗CSA的长期作用还未知。
②茶碱 茶碱通过增加呼吸驱动力和心脏收缩性可能可以改善睡眠呼吸障碍。有证据显示茶碱可以改善充血性心力衰竭伴有陈-施呼吸的患者，降低CSA指数，并且没有对睡眠质量产生不利的影响及诱导心律失常。然而呼吸兴奋药目前还不能作为CSA的常规治疗。因为现有的文献是以小型病例报道而不是大规模的临床试验为基础，茶碱治疗CSA很少使用，建立在生理药理学基础上的药物有效性亟待进一步研究。
（3）辅助供氧 辅助供氧可能对非高碳酸型CSA有益，因为可以改善低氧血症和最大限度地减少继发的通气过量。迄今为止，没有大规模的长期试验证明哪类患者适合氧疗及氧疗的长期疗效。还有一些担心氧疗会对心脏产生负效应的观点。因此，氧疗用于心力衰竭合并CSA患者的疗效需要更多大规模试验的证明。目前已经开始出现证据显示氧疗对心血管功能有利。
（四）快速眼动睡眠行为障碍的治疗
1.改变睡眠环境 改变睡眠环境是预防快速眼动睡眠行为障碍（RBD）患者及其伴侣睡眠相关性伤害最基本和最重要的步骤，RBD临床症状中的伤害性行为可高达30%～81%，严重威胁患者健康及生存质量，其中，体表瘀斑、撕裂伤、骨折的发生频率较高。因此，为伴有伤害性行为的RBD患者提供相对安全的睡眠环境，应作为非药物治疗的标准化治疗手段。推荐的方法包括在地板上放置床垫，将家具的边角用软物包裹，对玻璃窗进行安全性保护，睡前移去潜在的危险物品如利器、玻璃、水杯、水壶等。此外，建议患者的同床者与患者分室居住，直到患者RBD症状得到有效的控制。同时RBD患者需规律作息，避免有精神兴奋作用药物的使用和酒精的刺激。
2.药物治疗
（1）氯硝西泮 氯硝西泮是治疗RBD的有效药物。氯硝西泮可显著减少RBD行为和外伤的发生，对于控制RBD症状的效果如下：剧烈活动及大叫 ＞ 复杂的非剧烈活动 ＞ 简单的肢体活动和躯干活动 ＞ 快速眼动（REM）睡眠中的过度肌束颤动。但氯硝西泮慎用于RBD伴有痴呆、步态异常及OSA患者。在用药过程中应严格监控，尤其是对于伴有神经退行性疾病、OSA及肝功能异常的患者。建议剂量为0.25～2.0 mg，睡前15 min服用，最高不超过4 mg。氯硝西泮的不良反应主要包括日间过度镇静、阳痿、运动失调、意识模糊、记忆缺失等，尚缺乏此药成瘾性的客观证据。0.5～1.0 mg的氯硝西泮有加重OSA的风险，2.0 mg剂量有可能增加意识模糊和摔倒的风险。
（2）褪黑素 褪黑素治疗RBD优势明显且不良反应较少，该药对于治疗合并路易体痴呆（LBD）、帕金森病、MSA的RBD患者有明确疗效。睡前服用3～12 mg褪黑素对于控制RBD症状效果显著，不良反应少而轻。剂量相关的不良反应主要包括晨间头痛、白日困倦、妄想和幻觉等。
（3）多巴及多巴受体激动剂 目前认为，左旋多巴对RBD治疗效果尚不肯定，多巴受体激动剂普拉克索治疗RBD有一定疗效，已知的研究证实一些原发性RBD患者存在多巴胺能的黑质纹状体通路障碍，轻度原发性RBD患者部分有效，但对于治疗伴帕金森病的RBD可能无效，与氯硝西泮联合的效果优于左旋多巴或普拉克索单药的疗效。因此，该药可用于治疗未明确诊断为神经退行性疾病的RBD患者及用于氯硝西泮的替代治疗，每日最大剂量不超过0.7 mg。多巴受体激动剂罗替高汀能提高帕金森病伴RBD患者睡眠的质量并改善其RBD相关运动行为的频率和严重程度，仍需要积累更多的临床证据。
（4）帕罗西汀 帕罗西汀治疗效果尚不肯定，甚至有诱发或加重RBD症状的可能。该药可通过抑制REM睡眠来达到缓解RBD的临床症状，一般用量为睡前服用10～40 mg，不良反应主包括恶心、头晕、腹泻、口渴等，故在治疗RBD中使用相对较少。
（5）多奈哌齐 有报道称乙酰胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐10～15 mg晚上睡前服用，可能对RBD症状有缓解作用，但对于治疗RBD的疗效尚存在争议，不过对于一些伴有共核蛋白病的RBD患者有一定的治疗效果，其拟胆碱作用可能引起惊厥，用药时应注意观察及鉴别。
（6）镇静催眠药物 右佐匹克隆与佐匹克隆是可以兴奋γ-氨基丁酸（GABA）能神经元的镇静催眠药物。在治疗RBD时，小剂量睡前服用。不良反应主要包括皮疹、恶心等，但临床仍缺乏充足证据。除氯硝西泮外的苯二氮䓬类药物也有治疗RBD的临床报道，但存在争议。三唑仑治疗RBD有效，但是目前没有标准化的疗程，阿普唑仑的使用剂量为1～3 mg/d。替马西泮的使用剂量为10 mg/d，亦可与佐匹克隆联合使用。
（7）地昔帕明 地昔帕明可以有效抑制周期性的REM睡眠，一般使用剂量为每晚50 mg，共服用3周。有研究表明氯氮平可用于治疗伴有痴呆的RBD患者，但是目前尚未有标准化的治疗疗程。
（五）睡眠相关运动障碍的治疗
1.不宁腿综合征的治疗
（1）一般治疗
①建议避免使用可能诱发不宁腿综合征（RLS）的药物，包括：多巴胺受体拮抗剂，如酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、甲氧氯普胺及抗精神病药物；抗抑郁药，如三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂等；抗组胺药，如苯海拉明等；钙离子通道阻滞剂，如硝苯地平、氨氯地平等。
②保持良好的睡眠卫生习惯。如腿部不适减轻一段时间后尝试每天在同一时间入睡，睡前洗澡或进行简单的活动可能有效，尽可能避免睡眠剥夺，避免或减少咖啡因、茶、能量饮料、尼古丁、酒精等的摄入。
（2）药物治疗
①铁剂 外周铁缺乏会进一步加重部分个体脑内某些区域缺铁。相比其他治疗RLS的药物，铁剂更可能改善RLS脑内缺铁的病理生理状态。当患者铁蛋白水平 ＜ 75 μg/L和（或）转铁蛋白饱和度 ＜ 45%时，建议补充铁剂。推荐首选口服铁剂治疗3个月，并评估铁蛋白水平。具体用药方法为：硫酸亚铁325 mg（含有65 mg元素铁），每天2次口服，每次联合使用100 mg维生素，对于治疗血清铁蛋白≤75 μg/L的RLS患者可能有效，但用于治疗血清铁蛋白 ＞ 75 μg/L的成人RLS患者可能无效。若口服铁剂无效，可考虑将静脉铁剂作为替代治疗方案。静脉注射铁剂的选择主要基于医师的临床经验和静脉注射铁剂在当地医院的可获得性，但存在过敏性休克风险，建议在医院内进行静脉铁剂的治疗。
②多巴胺受体激动剂 多巴胺受体激动剂是RLS的一线治疗药物，可分为麦角类多巴胺受体激动剂和非麦角类多巴胺受体激动剂。由于纤维化（肝、肺、心包和腹膜后）和心脏瓣膜病等不良反应风险，不推荐麦角类多巴胺受体激动剂用于RLS的治疗。目前国内已上市的非麦角类激动剂包括普拉克索、罗匹尼罗、罗替高汀，均能改善RLS症状严重程度、睡眠中周期性肢体运动（PLMS）、主观睡眠质量及生活质量。其中，普拉克索是一种D1、D2、D3受体激动剂，对D3受体的亲和力较高，其半衰期为8～12 h，在1～2 h内起效，普拉克索是目前为止唯一在中国获批RLS适应证的药物，临床建议将普拉克索作为中重度RLS的首选治疗药物，以小剂量（0.125 mg）起始。罗匹尼罗是一种D2、D3受体激动剂，对D3受体的亲和力较高，口服给药后可在1～2 h内达最大血药浓度，半衰期为6 h，罗匹尼罗可减轻中重度RLS患者的临床症状和睡眠质量。罗替高汀是一种D1～D5多巴胺受体激动剂，也可激活5-HT1A和α肾上腺素能受体。此外，吡贝地尔也属于非麦角类激动剂，但目前尚无足够证据表明对RLS症状有效。
③多巴胺能制剂 左旋多巴是最早用于RLS治疗的多巴胺能药物。症状恶化是左旋多巴长期治疗的主要不良反应，持续用药6个月症状恶化的发生率高达40%～60%。目前仅推荐左旋多巴用于间歇性RLS患者的治疗。
④α2δ钙通道配体 α2δ钙通道配体如加巴喷丁恩那卡比、加巴喷丁、普瑞巴林均为多巴胺能疗法的替代治疗药物。与多巴胺能药物相比，其优势在于不存在与多巴胺受体激动剂类似的不良反应且症状恶化风险相对低，是可以替代多巴胺药物用于治疗慢性RLS的药物，特别适用于初始治疗。但目前这些药物尚未在中国获批用于RLS的治疗。
⑤阿片类受体激动剂 目前有长效羟考酮-纳洛酮缓释剂、羟考酮可有效改善RLS症状的相关研究，当其他治疗方法无效时，建议使用阿片类药物，但尚无足够的证据支持美沙酮、曲马朵、鞘内注射吗啡等用于RLS的治疗。由于可诱发或加重睡眠呼吸暂停，不推荐合并OSA的RLS患者使用阿片类药物。
卒中后RLS的药物治疗，宜首选非麦角类多巴胺受体激动剂如普拉克索和罗匹尼罗治疗。
2.睡眠中周期性肢体运动的治疗
（1）一般治疗 睡眠中周期性肢体运动（PLMS）的一般治疗主要是养成良好的睡眠习惯；避免烟酒、咖啡等；停用可诱发或者加重PLMS的药物；治疗原发病，包括睡眠呼吸障碍疾病、肾功能不全等；进行详细的体格检查，包括血细胞计数、铁蛋白、肾功能等；适当锻炼能缓解轻度PLMS的症状。
（2）药物治疗 治疗PLMS的主要药物有多巴胺能药物（包括左旋多巴类药物和多巴胺受体激动剂）、抗癫痫药物、阿片受体激动剂和催眠镇静类药物。
①左旋多巴是最常用的多巴胺能药物，多巴胺受体激动剂包括罗匹尼罗、普拉克索，麦角碱派生的培高利特，有效率达90%，它们不仅能减轻症状，也能减轻夜间发作的次数。左旋多巴及其复方制剂因有效时间仅3～4 h，在发病前2 h服用效果较好，用于白天开会、开车、坐飞机等发病的患者的预防。由于RLS多发生于前半夜，晚餐时服用效果好，而对于PLMS，睡前1 h服用效果较好。常用量复方左旋多巴12.5～50 mg、缓释剂25～100 mg。多巴胺受体激动剂半衰期较长，长期应用较少出现症状加重和反弹，现已成为治疗RLS和PLMS的最常用药物，特别适合每天夜间多次发作者。其制剂有普拉克索和罗匹尼罗，用法是从0.25 mg缓慢加量，最大剂量是3 mg。培高利特具有心脏瓣膜纤维化等严重不良反应，限制了临床使用。
②抗癫痫药和阿片类药物治疗RLS的机制尚不清楚。常用抗癫痫药物为加巴喷丁，常用量1.8 g/d。
③研究发现， RLS患者脑内中线疼痛系统内源性阿片类物质释放增多，由此推测阿片类药物可能通过竞争性抑制内源性阿片类受体系统达到治疗目的。但由于其致瘾性，仅作为二线用药。
另外，补充铁剂后能明显改善一些RLS患者症状，当血清铁蛋白低于50 ug/L时，开始口服铁剂，通常是50～65 mg，每日2～3次，维生素C可以促进铁的吸收，2～3个月复查铁蛋白，目标是60 ug/L，有研究报道高剂量静脉铁（1 g）可使RLS患者病情缓解5～6个月。
（六）昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍的治疗
目前治疗睡眠节律紊乱的方法主要是时间疗法、光照疗法及褪黑激素疗法。顺应人类24 h睡眠觉醒的变化，个体化调控外源性“授时因子”，加强外环境及行为的昼夜管理，重置新的睡眠觉醒的昼夜节律。对于神经、精神疾病及内科疾病导致生物钟结构或功能紊乱的昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍（CRSWD）者，可在病因治疗基础上，参照下列方法调整睡眠觉醒的昼夜节律，以促进疾病康复。
1.非药物治疗
（1）睡眠卫生教育和行为管理 改进睡眠卫生，避免不良睡眠环境及不良卫生习惯对睡眠觉醒昼夜节律的影响。如睡眠环境过于明亮，吵闹，过热、过冷，熬夜，睡前长时间接触电子产品或服用咖啡、茶等。
（2）睡眠觉醒时间调整与重置 在保证按年龄及个人需求的充足睡眠时间条件下主观设定和实施新的24 h/7 h与环境、社会、职业、身体需求同步的作息时间。调整身体活动时间作为授时因子，身体活动的时间可影响生物钟对睡眠觉醒昼夜节律的调节。
2019年，加利福尼亚大学研究表明在07∶00或13∶00～16∶00运动可提前生物钟，使睡眠觉醒时间提前；在19∶00～20∶00运动可推迟生物钟，使睡眠觉醒时间推迟；而在01∶00～04∶00/10∶00运动对生物钟的影响较小。临床最常见的是晚饭后或学生晚自习后的运动常常导致入睡困难，尤其当学生第二天必须要按时起床上课时，其结果导致睡眠不足综合征。
（3）定时光照疗法 光照相位反应曲线研究表明，光照对睡眠觉醒的相位的改变是非线性的，光照的效果与光照及核心体温（惯常觉醒前2 h）的时间有关。早上强光刺激（核心体温之后）可引起睡眠觉醒相位提前，晚上睡前强光刺激（核心体温之前）引起睡眠相位延迟，改善早醒。如在睡前长时间接触手机或电脑等电子产品（蓝光），则有可能推迟睡眠觉醒时相，致入睡困难。
2.药物治疗 外源性药物调控及干预临床应用较广的为褪黑素及褪黑素受体激动剂。研究表明，褪黑素时相反应曲线是非线性的。在生理情况下，内源性褪黑素分泌是在睡眠时间前的2～3 h。在惯常睡眠前下午或晚上服用外源性褪黑素可提前睡眠觉醒时相，凌晨服用可推迟睡眠觉醒时相。对于入睡困难者，褪黑素给药最佳时间应在期望睡眠时间前3～8 h。研究显示，小剂量褪黑素0.3～5 mg在重置睡眠觉醒时相时是等效的。近年上市的褪黑素受体激动剂雷美替胺、阿戈美拉汀、他司美琼也有助于睡眠觉醒时相的调控，但是要注意对于嗜睡者慎用促觉醒药。
3.联合治疗 最常用的是光照、褪黑素、身体运动或活动调整的联合应用方法。睡眠觉醒时相延迟障碍（入睡困难为主）者，可在清晨光照、运动身体，晚上服用褪黑素、睡前3～4 h避免过强身体运动。褪黑素是由松果体分泌的“黑暗信号”，可作为一种内源性授时因子，调节机体某些生理功能的昼夜节律，促进机体进入睡眠状态，夜间分泌增多，清晨或处于光照环境时分泌减少，在恰当时间使用褪黑素可以改变睡眠周期。睡眠觉醒时相提前障碍（早醒）者，可在晚上光照，适当活动身体推迟睡眠时间。苏沃雷生与雷美替胺联用可改善睡眠觉醒延迟障碍的入睡困难，早醒及日间疲劳。
第二节 卒中后睡眠障碍的中医诊疗
一、中医对睡眠障碍的认识
卒中后睡眠障碍相对于中医病症来看，主要为中医的“中风”与“不寐”或“嗜睡”的合病，所以对卒中后睡眠障碍的理解重视中医四诊合参、治病求本的原则，同时也要“随证选方”“因方施治”。
（一）中医对不寐病名的认识
“不寐”一词，最早见于《诗经》，如《诗·邶风·柏舟》载“耿耿不寐，如有隐忧”。“不寐”的病名，首见于《难经·四十六难》，该篇认为“老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”。《黄帝内经》中关于不寐的记载，有不得卧、卧不安、卧不得安、不得安卧、不卧、不能卧、少卧、目不暝、夜不瞑、不夜瞑和不能眠等。至东汉时期，张仲景《金匮要略》未将不寐列为独立的病证，而是作为一个兼夹症状，分别见于其他多种疾病之中，以“不得眠”“不得卧”“不能卧”和“不得睡”四种名称来称谓。至明清时期，不寐的病名得到了广泛的应用，众多医著将不寐作为独立的病证来论述，如《类证治裁》《辨证录》《医方一盘珠》《景岳全书》《证治要诀》等书都列不寐病门，不寐由此定名。
（二）各代医家对不寐病因病机的认识
早在殷商时期，我国古代就有了关于睡眠及睡眠障碍性疾病的认识，如马王堆医书《十问》中记载“夫卧非徒生民之事也……故一昔（夕）不卧，百日不复”，可见睡眠的充足与否对于人的生活和健康影响极大。到了先秦时期，《黄帝内经》把“失眠”称为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”，并提出了“阳不交于阴”是失眠的总病机；“气血虚弱”是失眠发病的内在因素，“邪气侵袭”是导致失眠的外在因素；“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”是失眠的治疗原则。如《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《黄帝内经》中亦有“卫气行于阳则寤，行于阴则寐”的论述。《灵枢·营卫生会》专门论述了老年人“不夜瞑”的病因病机，“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝”。《灵枢·邪客》首次记录了治疗失眠症的专方“半夏汤”，其汤方“以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪火沸，置秫米一升，治半夏五合。徐炊，令竭为一升半。去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度。故其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣。久者，三饮而已也。” 本方不仅告诉人们服用后的效果“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”，而且详论了用法与用量，一直被后世医家沿用至今。
《难经·四十六难》曰：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也？然：经言少壮者，血气盛，肌肉滑，气道通，营卫之行不失于常，故昼日精，夜不寤也。老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也。”至东汉末年，张仲景在《伤寒杂病论》中将“失眠”称为“不得眠”“不得卧”，详细阐述了外感疾病及内伤杂病“不得眠”的病因病机，并创立了治疗失眠症的酸枣仁汤、黄连阿胶汤等多首名方。
隋代医家巢元方在《诸病源候论》中对“虚劳”“伤寒”“霍乱”等多种疾病引起失眠的机理进行了探讨，提出了“大病之后……阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠”“若心烦不得眠者，心热也”“若但虚烦而不得眠者，胆冷也”等病机理论，从而丰富了失眠症的病机学说。唐代医家孙思邈在《备急千金要方》中论述了心、肝、脾、肾等脏腑功能失常与失眠症的关系，创立了温胆汤、千里流水汤等系列方剂，并科学地提出了睡眠环境、睡眠姿势和睡眠方法等因素对失眠的影响。
宋金元时期，医家辈出，医著丰富。传统医学对失眠的病因病机、治疗手段及睡眠养生等方面的认识都有了很大提高。如《太平圣惠方》提出了“胆虚不得睡者，是五脏虚邪之气干淫于心”的观点，强调了心理疾病在失眠发病中的重要地位。宋代医家严用和在《严氏济生方》心病论治中提出“思虑过制，耗伤心血”“惊忧思虑，气结成痰，留蓄心包”及“心惊胆怯，气郁生涎，涎与气搏，复生诸证”等理论，并立养心安神、化痰镇静之法，药用温胆汤、益荣汤、寿星丸等治疗。金代医家张从正在《儒门事亲》中首次把不寐（失眠）作为一种内科疾病进行论述，他提出“思气所至，为不眠”，并根据不同情志的五行属性，创立了以情胜志的心理疗法，为后世医家治疗失眠症开辟了新的方法和思路。如在《儒门事亲·卷七·内形伤》中记载：“一富家妇人，伤思虑过甚，二年不寐，无药可疗。其夫求戴人治之。戴人曰：两手脉俱缓，此脾受之也，脾主思故也。乃与其夫以怒而激之，多取其财，饮酒数日，不处一法而去。其人大怒汗出，是夜困眠，如此者，八九日不寤，自是而食进，脉得其平。”
至明清时期，中医学发展达到了鼎盛，学术争鸣呈繁荣之景，医著、医案亦是琳琅满目，这一时期的医家在前人研究的基础上逐步对与失眠相关疾病形成了系统认识。其中，明代医家戴原礼在《证治要诀》中独辟“不寐”篇，并从病因、病机及治则等方面阐述了失眠证治的理论，他认为“不寐”有两种：“病后虚弱及年高人阳衰不寐；有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。虚者六君子汤加炒酸枣仁、炙黄芪各半钱。痰者宜温胆汤，减竹茹一半，加南星、炒酸枣仁各半钱，下青灵丹。”进而确立了失眠症在内科诸症中的地位。张景岳在《景岳全书》中也设有“不寐”专篇，并将失眠病机概括为有邪、无邪两种类型，提出：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”治疗上则提出：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”从而系统论述了失眠症邪正虚实之间的辨治关系。李中梓在《医宗必读·不得眠不得食》中则有更详细的论述：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪。一曰阴虚，血少心烦，酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合，煮粥食之。一曰痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末。一曰水停，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹。一曰胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。大端虽五，虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳。”秦景明在《症因脉治》卷三中提出：“不得卧之症，诸经皆有，主热者多。在外感门，有表热、里热、半表半里热，有气分热、血分热，有余热未尽，汗下太过诸条。在杂症门，则里热多而无表热者也。”从而将失眠症分为外感不得卧（包括表热不得卧、里热不得卧、半表半里不得卧、气热不得卧、血热不得卧、余热不得卧、虚烦不得卧）和内伤不得卧（包括肝火不得卧、胆火不得卧、肺壅不得卧、胃不和不得卧、心血虚不得卧、心气虚不得卧）共13种类型，并且详细论述了每种证型的症状、病因、脉象和治疗方药。清代医家对失眠症的诊治也有了新的突破，如王清任在《医林改错》血府逐瘀汤所治目下“不眠”症的治疗中记载“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”，提出了血瘀可以导致失眠，并以活血化瘀法治疗失眠症的新观点。
现代医家对中风后不寐病因病机的认识较为全面，认为其病理基础总体属气血、阴阳、痰瘀，与心、肝、脾、肾四脏相关。刘健红等认为脑卒中后失眠病机为真阴精血不足，虚阳浮越，以滋阴、养血、安神为治则，予滋阴安神汤治之。叶仿武等认为中风后出现不寐因气血亏虚，肾阴精不足，阴不敛阳，阴阳失衡，督脉受损和元神被扰而致。张小健等认为老年人卒中后失眠患者多属于阴虚火旺，施以黄连阿胶汤加减。李玉杭等认为中风后气滞血瘀为不寐起病的根本病机，治疗以活血化瘀、宁心安神为主，予逐瘀安神汤加减。总的来说，中风后不寐病机主要为气血瘀滞、营卫失和、心神浮越、阴阳失交。其病理基础整体为气血、阴阳、痰瘀，与心、肝、脾、肾四脏有关。
（三）卒中后睡眠障碍的辨证分型治疗
对于脑卒中后失眠，除积极治疗脑卒中及其后遗症之外，对失眠的治疗亦尤为关键。中医认为，中风后不寐的发生主要为阴阳失交、营卫失和，治疗上多以调和阴阳、镇心安神为主，同时注重滋养肾阴、宁心安神。药物治疗有中药汤剂及中成药；非药物疗法有针灸、耳穴贴压、按摩推拿、足疗等。
1.心脾两虚 心脾两虚型失眠为失眠最常见的类型，是指心、脾两脏生理功能失调导致气血不足，进而影响睡眠的一种临床表现。《素问·灵兰秘典论》中云：“心者，君主之官，神明出焉。”心是人体的君主之官，五脏六腑之大主，具有主导作用，若心不能安于其位，必会导致机体发生动乱，血不归心，心神无所养，而发为失眠。脾为后天之本，气血生化之源，生血而又统血，若脾的生理功能受损，脾阴亏虚，营血不足，意不安舍，则发为失眠。《不居集》有言：“劳伤心脾，思虑太过，则惊悸怔忡，气虚精陷，而不成寐。”此外，病后、产后多气血亏虚，也易引起心脾两虚型失眠。如《罗氏会约医镜》记载：“凡病后，及妇人产后，不得眠者，此皆血气虚，而心脾不足。”心脾两虚型失眠的主要病机为心脾气血亏虚，心神失养，脾运无力，阴阳不交。同时在五行之中，心为脾之母，脾为心之子，心脾二脏气血互通互济，密切相关，若心的功能失常，就会出现母病传子的现象，影响脾的运化功能，使气血生化不足；脾的生血统血功能失常，则出现子病传母的现象，致血液运行受阻，神魂失养，二者交替影响，使心脾两虚，引发失眠。因此，只有心血充足，脾气健旺，人体水谷之精微才能化生正常，气血运行通畅，心神得以滋养，睡眠安稳无忧。
《类证治裁·不寐》中记载：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”中医认为，心脾损伤可暗耗阴血，致使心神不宁、脾虚气亏，从而导致患者发生失眠。
其症多为失眠多梦，神疲乏力，少气懒言，纳食减少，腹胀，面色萎黄，便溏或便秘，舌体胖，舌淡苔薄白或薄黄，脉细弱。治以补养心脾，益气养血。杨晓莲用归脾汤加减治疗此证失眠患者50例，并随证加减，对照组50例给予艾司唑仑1～2 mg，睡前服用。结果：治疗组临床总有效率为98.0%，对照组临床总有效率为82.0%。方药组成：炒白术、茯神、党参、炙黄芪、酸枣仁、当归、木香、远志、合欢皮、夜交藤、大枣、龙眼肉、炙甘草、焦三仙。心慌气短者，加麦冬、五味子养心安神；腹胀者，加厚朴理气宽中；食欲下降者，加砂仁芳香开胃；烘热汗出者，加甘麦大枣汤养心安神，敛汗和中；大便溏泄者，以丹参易当归；畏寒肢冷者，加肉桂温中散寒。
2.痰热扰心 痰被认为是一种黏稠的、无形的病理物质，它既是一种病理产物，同时也是重要的致病因素，常引发各种疾病，素有“怪病多痰”“久病多痰”之说。元代医家朱丹溪对痰邪有深刻的认识，认为“百病多由痰作祟”，痰邪上可上泛于脑，下可阻于脏腑，外可滞于经络、留于肌肤。当痰邪留滞于肌肤常引起湿疹、痤疮、皮痒等；痰邪留滞于经络常常引起肢体酸痛，严重时引起痹证、关节变形等疾病；痰邪留于脏腑，则往往引起脏腑功能的失司；痰浊上犯于脑则可引起失眠、眩晕等症。现代社会，人们的生活水平提高，往往饮食不节，嗜食肥甘厚味，加之人们办公多久坐，体力活动大大减少，妨碍了脾脏的升清运化，脾脏的运化失司又反过来加重了痰湿聚生，痰饮宿食郁久生热，同时，现代生活中人们常有熬夜、通宵加班等不良生活习惯，耗伤阴精，相火偏亢，或精神压力大，思虑气结郁而化火，灼津生痰，引起痰热互结，痰火之邪随气往来，当留驻于心窍，则扰动心神，或惶惶不安，寐而不憨，多梦易醒或心烦难寐，辗转反侧不能成眠。
有关痰、火所致失眠自古也有很多医家论述，《黄帝内经》就有关于火扰神明的记载，《素问·至真要大论》曰：“诸躁狂越，皆属于火。”火为阳邪，阳主躁动而上，因其炎上，火热阳邪常可上炎扰乱神明，出现心烦失眠，甚或狂躁妄动，神昏谵语。此外，火热与心相应，心主血脉，主神志，可以出现火邪扰心，神志不安及烦躁失眠等症状。明代张介宾亦认为痰火内扰心神是不眠的常见病机，《景岳全书·不寐》引徐东皋语“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣”，明确指出痰火内扰是失眠的常见病机。李中梓在《医宗必读·不得卧》中将失眠的病因概括为“一曰气虚”“一曰阴虚”“一曰痰滞”“一曰水停”“一曰胃不和”五个方面，并各自给出方药，颇为具体而实用。清代林珮琴在《类证治裁》中引《医通》曰：“凡妇人肥盛，多郁，不得眠者吐之，从郁结痰火治。”张璐在《张氏医通·不得卧》中指出：“有痰在胆经，神不归舍，亦令人不寐。”程钟龄在《医学心悟·不得卧》中认为：“有痰湿壅遏神不安者，其症呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立安。”清代唐容川在《血证论·卧寐》中认为“盖以心神不安，非痰即火”“肝经有痰，扰其魂而不得寐者，温胆汤加枣仁治之”。
徐春甫《古今医统大全》提道：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者，多矣……有脾倦火郁，夜卧遂不疏散，每至五更，随气上升而发躁，便不成寐。”思虑伤脾，耗伤阴血，则痰火内生，痰火扰心，心神不宁而引起不寐，思虑、痰火引起的不寐最为多见。尤其是现代中青年的学习、工作、生活压力大，精神负担重，思虑过度，而引起失眠。不健康的饮食习惯，如过食辛辣或肥甘厚腻也会使脾胃受损，运化失司，痰湿内生，久而化火，上扰神明，则卧不安。
综上所述，历代医家多认为痰、火是失眠的重要致病因素，痰火内扰，心神不安是失眠的重要病机。其症多见失眠多梦，急躁心烦，心中懊恼，胸脘痞闷，痰多，口苦，恶心欲呕，困倦，头昏沉，舌红苔黄厚或黄腻，脉滑数或弦滑数。常以清热化痰，安神定志为治疗原则。常柏等用黄连温胆汤加减方治疗此型失眠者60例，基本方：黄连6 g，姜半夏12 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳实10 g，陈皮12 g，甘草6 g，生姜3片。对照组60例口服舒乐安定2.0 mg，睡前服用。结果：治疗组总有效率为74.1%，对照组总有效率为82.7%，两组间差异无统计学意义，但治疗组不良反应的例数少于对照组。故黄连温胆汤加减治疗痰热内扰型失眠在临床疗效方面和舒乐安定相当，且复发率低，不良反应少。整方如下：竹茹、橘红、法半夏、茯神、胆南星、枳实、石菖蒲、远志、合欢皮、酸枣仁、灯心草、琥珀粉（冲服）、生甘草、生龙齿（先煎）；舌尖红、口苦咽干、口舌生疮者，加黄连、莲子心清心泻火；胸胁苦满者，加瓜蒌、厚朴宽胸理气；恶心者，以姜半夏易法半夏；大便不成形者，以枳壳易枳实，制南星易胆南星或去胆南星。
3.心胆气虚 中医学认为，不寐病位在心，与肝、脾、肾、胆关系密切。不寐的发病与胆的关系，最早在《黄帝内经》中“胆气通于心”就已有了较明确的认识。在胆、心的经脉络属关系方面，如在《灵枢·经别》中有“足少阳之正……循胸里属胆，散之肝上贯心”的论述；在《灵枢·经筋》一篇中还有“足少阳之筋……上走腋前廉，系于膺乳”，说明胆的经脉和经筋均与心相通。胆、心二者不仅经脉和经筋相通，在生理功能和病理变化方面也是相互影响的。如《灵枢·经脉》对心包经的论述中就有“手厥阴心包络之脉，起于胸中……其支者，循胸出胁”，在《灵枢·经脉》中有“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息。心胁痛，不能转侧”，可见在当时医家就重视了胆心病证的影响，说明了胆病及心的发病情况有理论依据。明代医家李中梓的《医学入门》也有“心与胆相通，心病怔忡宜温胆”的观点及“气痛心胁，膊项不便”等属于胆心病的临床证候分析。张景岳对心病及胆而发病的临床事实也有相当的认识，曾指出“胁痛之病，本属肝胆二经……凡以焦劳忧虑而致胁痛者，此心肺之所传也”。说明患者因思虑太过等因素引起心肺疾病时，也可能会因胆心之间的病理相关性而致肝郁气滞，出现胁痛不舒等症状表现。同时，临床也发现许多胆病患者均有着心神调节失常的病理因素，临床上也会常因思虑伤神而致病情发作或加重，通过对胆心综合征的深入认识和临床实践证实，更使人们进一步重视“胆气通于心”的相关理论。
中医理论认为，心为君主之官，主持人的精神意识、思维活动，总司君火而位居于上。《黄帝内经》曰“心者，五脏六腑之大主”，说明了心在脏腑中的地位，为“君主之官”，即为五脏六腑中的统帅，其功能正常对维持机体生理协调起着主导作用。故有“主明则下安”之论，如果心主失司，则出现“主不明则十二官危”的功能紊乱现象；胆腑附属于肝，而肝与肾位居于下，二者具有精血同源的特点。胆所藏胆汁这种精汁性近于水，功擅疏泄而助脾胃运化，且气以降为顺。此外，《黄帝内经》又有“胆者，中正之官”和“凡十一脏取决于胆也”的论述。把胆的生理作用提升到仅次于心的地位。进一步来说，胆的生理功能维护心的“君主” 作用及在神智方面的调节作用是举足轻重的。根据中医理论，心之君火在生理上必得司降下焦，以温煦下元才能使阴水不寒，以维持阴平阳秘；否则心火一旦不能司降必上炎而变生诸症。胆附于肝，与肾同居于下焦而性近水，必然需得心火的温煦才能保持升腾，发挥其正常生理功能，否则温煦不够，胆寒汁冷，必肝胆之气上逆紊乱而疏泄失调，变症繁多。即君主之官之“主明”与主十二官的胆之“中正”密切相关。只有胆气疏泄正常，精汁清净，气机调畅，心君才能正常地主血脉而舍神明；否则邪犯胆腑，疏泄失调，胆气上逆而“中正”功能失司时，则会上逆扰动心血，同时可有腑气不降，胆汁污秽蒙生秽浊，随气上逆干预气机，进而蒙蔽心窍。《素问·举痛论》曰“思则气结”，意思是思虑劳神过度，不仅阴血亏耗而心火亢奋，影响心神，而且致胆气不得疏泄通降于下，气机郁滞不行，反而上逆，胆气郁滞随之发作。当然，若因某邪气侵入于胆而致胆气上犯，胆郁气逆上扰心神，致君火不能司降于下，心火偏亢则心病可随之发作。所以说胆心和谐是胆心两脏腑生理协调的重要表现，胆心失和是现在精神疾患发病的重要基础。
现代医学研究证明，存在于脑内的肽类物质也可能在胃肠道中被发现，而呈双重分布，如与睡眠有密切联系的5-羟色胺、血管活性肠肽、胆囊收缩素等。另外，调节睡眠觉醒周期及参与人体生物节律的松果体素也有脑肠的双重分布的特点。这些物质除了调节神经意识外，同时对消化道运动有重要的调节作用。因而，内脏功能与睡眠之间确实存在相互影响、相互协调的内在物质基础。心胆气虚证型之症常多为失眠多梦，睡眠不深，易惊醒，胆小怕声音，优柔寡断，缺乏信心，强迫思维，舌质淡苔薄白，脉细弱。临床上以补心胆之气，安神定志为治则。孟长君等认为补阳还五汤合安神定志丸加减治疗此证效果更佳，整方如下：黄芪、党参、当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙、茯苓、茯神、远志、石菖蒲、龙齿（先煎）。心悸气短者，加麦冬、五味子益气养阴；心烦者，加郁金、香附、柴胡疏肝理气；急躁易怒者，加炒栀子、莲子心清热除烦；汗出者，加龙骨、牡蛎敛汗；兼有血虚症状者，加丹参或当归。
4.心肾不交 中风患者多因年老体衰，肝血亏虚不足以滋养筋脉，肾精亏耗不足以荣养脑窍，从而引发风阳上扰发为中风。在五行之中，心属火，肾属水，肝血肾精亏于下，不能制约上炎的心火，心火扰动心神，则出现夜不能寐的表现。因此，中风后患者常常出现心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，咽干少津等证属心肾不交型失眠的临床表现。
从生理角度而言，五脏作为一个有机的整体，五脏之气各有运行规律，在上的心肺之气主下降，在下的肝肾之气主上行，脾胃之气作为枢纽，起着连通上下的作用。五脏气机的升降运动，具有维持人体正常生理活动的重要作用，正如《素问·六微旨大论》提及：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。” 机体的正常生长发育全依赖于五脏之气的协调运动。元代医家朱震亨根据脏腑气机理论进一步引申，在《格致余论》中提出了“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”的思想，认为心火与肾水的正常升降运动主导着人体的生理活动。明代周慎斋在《慎斋遗书·阴阳脏腑》中首先提出了“心肾相交”的理论，书中记载：“天为阳，地为阴，火为阳，水为阴……心肾相交，全凭升降，而心气之降，由于肾气之升，肾气之升，又因心气之降。”他认为心与肾二脏相当于自然界中的阳与阴，根据《黄帝内经》阴阳交感的理论，心、肾二脏之气通过升降运动相互感应、交融。正如《四圣心源》提及：“阴盛于下而生于上，火中之液，是曰阴根……阳盛于上而生于下，水中之气，是曰阳根。”在下之肾气上升，在上之心气下降，二者交感，从而维持脏腑正常运行，现代研究认为生理角度下为“水火既济，心肾相交”的状态。心阳为君火，肾阳为相火，君火在上，主发神明；相火在下，禀命行令，以潜藏守位为要，二者各安其位。心肾精血互生互用，相互影响，心乃主血脉之脏，生血行血；而肾为藏精之脏，根据精血同源的理论，肾精充盈，可以促进血液的化生，从而滋养五脏六腑。“心肾相交”理论代表了“心”与“肾”之间一种既相互关联又相互干预影响的状态。此外，心居上焦，肾居下焦，犹如天地相应。天气下降为雨，地气上升为云，万物向上蓬勃生长，天地二气相互交融有助于维持自然界的秩序。同理，心气下降，肾气上升，有利于人体的气机正常运行。
心肾相交维持着正常的生理活动，而心肾不交则会导致不寐的发生。《灵枢·寒热病》中记载：“阳跷、阴跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳……阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目。”首次提出了“阳不入阴”的理论，认为阳气亢盛，不入阴而独行于外，导致阴阳失调，从而引发失眠，这是中医学最早的关于不寐的病机认识，也是证属心肾不交型失眠的理论雏形。李中梓在《内经知要》中提出“水润下而寒，故为阴；火炎上而热，故为阳”，如果心肾不交，导致“火不制其上炎，水不禁其就下”，肾水不能制约心火，根据火性炎上的特性，上炎之火则会扰乱心神，心神被扰，不得安宁，则发为失眠。清代医家程观泉在《医述·杂证汇参》中指出：“病由用心过度，心火上浮，不能下交于肾，肾水下虚，不能上交于心。”进一步把心肾不交证型明确为肾阴亏虚，心火上炎。叶天士总结了前人的思想，在《临证指南医案》中提道“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致”，将心肾不交作为不寐的总病机。现代医家认为若肾阴不足，不能上济心阴以制约心火，则心火独亢，或心火亢扰于上，不能下达于肾，助肾阳以配肾水而致肾水下凝，则心肾阴阳失去协调既济关系从而引发失眠。
临床上，心肾不交证型多见失眠多梦，易醒，盗汗，头晕耳鸣，脑鸣，腰膝酸软，健忘，遗精或月经不调，舌红苔薄黄，脉细数。以交通心肾，宁心安神为治则。潘新彦用六味地黄丸合交泰丸加减（熟地黄、山药、牡丹皮、山茱萸、茯苓、泽泻、肉桂、柏子仁、酸枣仁、麦冬、远志、生地黄、丹参、当归）治疗失眠患者31例，对照组31例采用地西泮和谷维素治疗。结果：治疗组总有效率（90.32%）优于对照组总有效率（67.74%，P ＜ 0.05）。笔者临床常以黄连阿胶汤治疗，整方如下：黄芩、白芍、阿胶（烊化）、黄连、鸡子黄（冲服）、酸枣仁、生地黄、当归。心悸气短者，加党参、麦冬、五味子益气养阴；腰酸腿软者，加盐杜仲、怀牛膝补肾；遗精者，加芡实、莲须滋补肾精；健忘者，加益智仁、覆盆子补脑填髓；上身烦热、下身怕冷者，加肉桂引火归原。
5.阴虚火旺 大多数中风病患者是老年人，加之久病身体羸弱、肾精亏损往往会导致机体阴阳失衡，病久也会累及肾。《素问·上古天真论》也提到肾与不寐的密切关系。肾精的充盈与否对各脏腑的功能均有重要影响。肾所藏之精有两种，先天之精和后天之精，后天之精得益于脾胃的运化功能正常。“肾不生，则髓不能满”，肾精充足可上濡心脑，心脑得养则神安，而心脑为神明所藏之处，神安则能寐。若肾精不足，髓海空虚，脑神失养，心脑之神无所归则发为不寐。“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，患者肾精多有不足，若肾精不足，乙癸同源，肝血无以化生则肝失所养。肾精肝血匮乏，髓海空虚，脑神失养，则生不寐。中医基础理论有五行相生，水生木，肾为肝之母，肝的功能正常有赖于肾精的充养。肾的闭藏功能与肝的疏泄功能相互制约，肾虚则肝的疏泄功能受损，气机郁滞影响心神。肝、肾阴阳之间相互影响并且相互制约，肾阴不足累及肝阴，肝肾阴虚，阴不制阳，水不涵木而致失眠。清代陈士铎提出：“肾生肝也……肾水干枯，肾不能生肝木矣，火无水制……治法当急补其肾中之水，水足而火息，肾不克木，而反生木矣。”乙癸同源，肝血可以充养肾水，肾阴亏虚，水不涵木，肝血失于充养，肝血不足，肝失濡养，肝的疏泄功能受到影响，导致血脉不通，气血运行受阻，不能上达头目。肾主骨生髓，肾阴亏虚，肝血不足，肝的疏泄功能受损，导致脑失于濡养而引发失眠。
阴虚火旺型失眠，其症多见失眠多梦，易醒，醒后不易再睡，头晕耳鸣，五心烦热，口苦咽干，夜间盗汗，视物昏花，麻木，舌质红，脉弦细数。治以滋阴降火，养血安神。李梦华等认为酸枣仁汤加减治疗脑卒中后失眠，可提高患者TNF-α水平及睡眠质量，同时可改善患者日常生活能力及神经功能的缺损程度，整方如下：知母、川芎、酸枣仁、茯神、远志、合欢皮、磁石（先煎）、夜交藤、当归。盗汗者，加浮小麦、煅牡蛎敛阴止汗；睡眠易惊醒者，加生龙齿、紫石英重镇安神；口舌干燥者，加生地黄、麦冬、石斛滋阴润燥。
6.肝气郁结 肝气具有疏通、畅达全身气机，促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄及情志的舒畅等作用，情志活动虽是心神的功能，但与肝的疏泄功能关系密切。肝气郁结，调达失常，致使气机郁阻，郁而化火，故心神被扰。“肝主一身之气，七情之病必由肝起”，中风与失眠的发生皆与肝失条达密切相关。《临证指南医案·中风》言：“肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍。”《素问玄机原病式》曰：“惊，心卒动而不宁也……恐则伤肾而水衰，心火自甚。”《临证指南医案》也指出“恼怒肝郁”“气郁不舒，木不条达”“悒郁动肝致病……疏泄失职”。正常的情志活动，主要依赖于肝主疏泄的功能，其功能正常则气血运行正常，气机调畅，气血调和，情志舒畅；若肝失疏泄，气机不畅，则情志异常，影响心神而致不寐。七情为病，最易伤心神，如有“喜伤心”“忧思伤心”“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定”“悲则心系急”等论述。明代医家张介宾在《类经·九气》中指出：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发……故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志惟心所使也。”心神损伤可致失眠，失眠的基本病机之一为心神失养，而心神赖心血濡养，肝失疏泄，气机不畅则心主血脉、肝主藏血之职失常，心神失养可导致失眠。又如《辨证录·不寐门》中说，“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血上不能润于心”，则不寐。《血证论·卧寐》记载：“肝病不寐者，肝藏魂……若浮阳于外，魂不入肝，则不寐。” 可见情志不遂，肝失疏泄是导致失眠的主要原因。
此外，情志不遂、肝失疏泄易致气滞、血虚以及产生痰、火、瘀等病理产物，扰乱神明以致失眠发病或加重；若因失治或误治，又会加重气滞、痰阻、火郁、瘀血等致病因素，使病情缠绵难愈。失眠日久不愈，患者心情必然不快，或抑郁或烦躁，反过来又加重肝气郁滞。肝郁与气滞、血虚及火、痰、瘀等病理产物互为因果，是失眠发病或加重的主要机理。
肝气郁结之失眠，症多见失眠多梦，心烦委屈，焦虑不安，胸闷憋气，喜太息，胸胁胀满，心境低落或急躁易怒，舌红苔薄黄，脉弦细。治以解郁除烦，养心安神。赵欣等认为丹栀逍遥散研究组患者治疗后临床总有效率为93.48%，显著高于对照组的71.74%（P ＜ 0.05）；治疗后两组患者睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍和匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）总得分均显著降低（P ＜ 0.05），整方如下：炙黄芪、合欢皮、制夜交藤、炙远志、茯苓、炙香附、炒白芍、佛手、炙甘草、牡丹皮、炒栀子、炒黄连、炒柴胡、川芎、当归、炒白术、干姜、薄荷。心烦不得眠者，加灯心草解郁安神；急躁易怒者，加黄芩清热除烦；两肋胀痛者，加川楝子、延胡索理气止痛；胃胀纳呆者，加木香、砂仁醒脾开胃。
（四）卒中后睡眠障碍的中成药治疗
临床上治疗卒中后失眠的中成药很多，中成药不仅避免了中药汤剂煎煮麻烦的问题，而且易于携带，适合长期使用。
1.舒眠胶囊 由酸枣仁、柴胡、白芍、合欢花、合欢皮、僵蚕、蝉衣、灯心草等组成。酸枣仁、白芍、僵蚕富含色氨酸（5-羟色胺的前体物质），可补充5-羟色胺。利用柴胡具有疏肝解郁的作用，调节交感神经、副交感神经的功能，降低环磷酸腺苷和环磷酸鸟苷的比值，提高去甲肾上腺素的含量，从而与蓝斑核一起调节慢波睡眠与快波睡眠，通过两方面作用，共同达到提高睡眠质量、恢复自主睡眠的目的，从而达到治愈失眠的效果。临床能缩短入睡时间，改善睡眠质量，提高睡眠效果。
2.百乐眠胶囊 由百合、刺五加、首乌藤、合欢花、珍珠母、生石膏、酸枣仁、茯苓、远志、党参、生地黄、麦冬、五味子、灯心草、丹参15味中药组成。以百合、刺五加为君药，具有滋阴清热，清心安神，益气健脾，补肾安神的作用；首乌藤、合欢花、珍珠母、生石膏、酸枣仁、茯苓、远志为臣药，协助君药增强宁心安神之力；党参、生地黄、麦冬、五味子为佐药，具有滋阴除烦躁，补肾养心的功效；灯心草、丹参为使药，促群药之力，走而不守。诸药协同，具有滋阴清热，宁心安神的作用。适用于肝郁阴虚型失眠，症见入睡困难，多梦易醒，醒后不眠，头晕乏力，烦躁易怒，心悸不安等。
3.参芪五味子片 是从五味子、党参、黄芪、酸枣仁等中提取的一种复方制剂，具有健脾益气，宁心安神之功。黄芪、党参共同补益脾肺之气，炒酸枣仁能养心阴，补心肝之血，为治疗心肝阴血亏虚之失眠必用之品。
4.参松养心胶囊 由人参、麦冬、五味子、山茱萸、酸枣仁、桑寄生、丹参、赤芍、土鳖虫、甘松、黄连、龙骨等药物组成。具有滋阴补强，活血通络，安心养神的功效，治疗失眠标本兼治。屈宝华指出，参松养心胶囊对调节自主神经功能紊乱疗效显著，同时可以改善失眠。王蕾得出此药对中风后失眠症有较好疗效，不良反应少。
（五）卒中后睡眠障碍的针灸治疗
根据中医学相关理论，卒中后失眠的主要病机是阴阳失衡，气血失和，脏腑功能失调以致神明被扰，心神失养，神不安舍。《素问·脉要精微论》云“头者，精明之府”，明代李时珍在《本草纲目》中称“脑为元神之府”，《医宗金鉴》进一步阐述“头为诸阳之会，位居至高，内涵脑髓，脑为元神之府，以统全体”。人体的五脏六腑及经络气血的循环是人体生存的重要基础。经络是人体气血运行、联系脏腑肢节及疏通上下内外的通道，所以它能够濡养机体、通行气血及调整阴阳，使人体活动能维持相对的正常运行。但是所有病变，都能够把经络当作通道来对病邪进行传递。所以，人体维持健康需要畅通的经络支撑，经络对于人体有着非常重要的影响，可以直接影响睡眠。《素问·逆调论》里提道：“帝曰：人有逆气不得卧而息有音者，有不得卧而息无音者，有起居如故而息有音者，有得卧、行而喘者，有不得卧、不能行而喘者，有不得卧、卧而喘者，皆何脏使然？愿闻其故。岐伯曰：不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也……《下经》曰胃不和则卧不安。此之谓也。夫起居如故而息有音者，此肺之络脉逆也，络脉不得随经上下，故留经而不行，络脉之病人也微，故起居如故而息有音也。” 古代医籍在叙述疾病的时候，都会与睡眠阻碍有相应的联系，因为经脉不畅，会给人体带来诸多病症，这些病症均会阻碍人的睡眠质量。
《灵枢·寒热病》说：“入脑乃别，阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目。”所以说，影响睡眠的关键性因素就是阴阳调和。跷脉的异常可以表现为阴阳失交，不但肢体运动不便，而且人的睡眠还会受到影响。《灵枢·大惑论》中说“阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”因此可以看出，跷脉的气机是否正常，也会影响人的睡眠。在《灵枢·根结》里有强调用针的要素，最重要的是阴阳调和，精气合为一体，这也就意味着在一定程度上，针灸可以起到疏通人体脉络的作用，包括内外脉络都会得以疏通，阴阳结合，可以起到促进人体新陈代谢的作用。因为经络、气血及脏腑之间有着紧密的沟通，形成失眠可能与气血失和及脏腑失调相关，针刺治疗失眠主要在于根据证候的机理调整阴阳的偏盛与偏衰，因而，病理表现在经络上体现出来，机体通过内部阴阳调和实现平衡，身体内部原有的功能得以恢复，睡眠质量自然会得到提高。
1.主穴 本病病位在脑，且督脉主管脏腑病、神志病，故主穴选取百会、四神聪、神门、三阴交、安眠、照海、申脉。
百会位于巅顶，为百神会聚之穴，足三阳经、督脉、足厥阴肝经之会，亦称“三阳五会”。督脉是“阳脉之海”，具有安神定志，升阳举陷，通督定痫之功效。在帽状腱膜中，具有枕动、静脉或颞浅动、静脉顶支与眶上动、静脉的吻合网，布有枕大神经，耳大神经和眶上神经分支。百会穴入络脑，能汇聚十二经阳气，可平肝息风、醒脑开窍、安神定志，故主穴选取百会穴。现代研究表明针刺百会穴可促进脑府经络疏通，保证血浆中氨基酸类神经递质谷氨酸及γ-氨基丁酸的正常合成与分泌，缓解因精神紧张与情绪波动诱发加重的中枢神经兴奋，从而保证快速眼动睡眠时间，改善失眠患者睡眠质量，避免因药物刺激产生的焦躁，临床疗效优异。因此，中风后失眠的治疗取“三阳五会”的百会，可通过调节机体整体气机运行，使人体阴阳平衡，以达到镇静安神的效果。
四神聪，作为经外奇穴，具有镇静安神、清头明目的功效，主治头痛、失眠。四神聪向百会透刺，可以扩大刺激范围，增强刺激强度，增强二穴的调节作用，促进阴阳相交，达到安神助眠的作用。此外，针刺四神聪与百会穴也可以维持机体谷氨酸及γ-氨基丁酸的正常合成与分泌，抑制异常的神经中枢兴奋状态，保证快速眼动睡眠时间，提高患者的睡眠质量。研究表明，针刺四神聪可以加强局部血液循环，清除脑组织在缺血状态下产生的自由基。
神门是手少阴心经的原穴。根据《灵枢·九针十二原》中“五脏有疾，当取之十二原”之理论，神门穴为心气出入的门户，针刺神门可达到养心安神、调和阴阳的作用。莫玉婷等总结，多项研究表明，针刺神门穴可激活一系列调整睡眠的神经中枢，促进脑内5-羟色胺、γ-氨基丁酸、内啡肽、褪黑素等多种神经递质的释放，从而达到促进睡眠的作用。另外，针刺神门穴对杏仁核、颞叶、额叶、下丘脑室旁核等与睡眠相关的脑组织结构有调节作用，还能延长慢波睡眠与快速眼动睡眠时间，其主要机制与增加脑脊液中促睡眠物质及抑制下丘脑腹外侧视前核抑制性神经递质表达有关，从而引起脑功能变化以镇静助眠。
三阴交具有健脾和胃、行气活血、调节心肾、疏经通络的功效，为足太阴、足少阴、足厥阴之交会穴，可通调三经经气，有补益气血、健脾除湿、滋阴泻火、补益肝肾之功效，达到调整阴阳、镇静安眠的作用。吴绮雯等认为5-羟色胺和去甲肾上腺素是影响睡眠的重要神经递质，其中5-羟吲哚乙酸（5-hydroxyindole acetic acid，5-HIAA）是5-羟色胺的代谢产物。刺激三阴交穴可以增加5-HIAA含量从而增强5-羟色胺神经元的兴奋性，同时还能降低去甲肾上腺素的含量，达到调整阴阳、治疗失眠的效果。
安眠，顾名思义，对不寐有特殊治疗作用，能镇静安眠，为经验穴。位于项部，当翳风穴和风池穴连线的中点，位于跷脉经气循行路线上，《灵枢·脉度》中认为跷脉“气并相还则为濡目，气不荣则目不合”，安眠穴因能沟通阴跷、阳跷脉的经气运行而起到镇静安眠的功效。现代医学认为该穴位局部解剖结构上有耳大神经、迷走神经干等经过，经有关研究表明，针刺该穴不仅促进分泌和释放脑内源性内啡肽等介质，还对血液循环具有改善作用，以及调节局部神经功能从而抑制大脑异常放电以镇静安眠。此外，该穴通过胆碱能激活，刺激阿片能神经元增加β-内啡肽和μ-阿片受体来影响睡眠。
照海、申脉为八脉交会穴，分别归属阴跷、阳跷脉，阴跷、阳跷脉司寤寐，司眼睑开阖，刺激这些穴位可以调节脉气与睡眠觉醒。研究发现，同时针刺照海与申脉穴在改善失眠患者的睡眠质量方面效果明显，能显著影响神经元活性，从而调节患者的睡眠觉醒状态。卓慧等取双侧申脉、照海针刺治疗失眠SD 大鼠，结果显示，大鼠睡眠状况得到了改善，大鼠脑内5-羟色胺含量增加，而去甲肾上腺素含量下降，正性因子IL-lβ的含量反馈性减少，并认为这可能是针刺跷脉来治疗失眠的作用机制之一。
2.辨证配穴
（1）心脾两虚证 心脾两虚证型配穴为中脘、内关、足三里以养心安神，益气健脾。
中脘为任脉腧穴，当胃脘中，故得名。其一，胃居中焦，为三焦气机升降之枢纽，故针刺中脘可顺气机，气机运行通畅，则营卫合、阴阳交。其二，中脘为胃之募穴，又名“水谷之海”，《素问·玉机真脏论》说“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本也”，全身脏腑皆赖于胃气，肾之先天之气也需后天之气的滋养，故而对脏腑气血偏衰而致的不寐尤为适合。其三，腑会中脘，《针灸甲乙经》曰“腹胀不通，寒中伤饱，食饮不化，中脘主之”，针刺中脘还可改善腹胀、嗳气等症状。
内关，手厥阴心包经之络穴，也是八脉交会穴之一，通阴维脉。阴维脉主要作用于诸阴经，主一身之内，而且对气血起调整作用，功效为宁心安神、理气止痛。心主血脉，主神志，因此针刺心包经穴能调心神，而心又为五脏六腑之大主，故能使心神静、五神安，从而使精神内守，气血顺和，故可达到改善患者睡眠质量的效果。
足三里，最早在《黄帝内经》中出现，为足阳明胃经的合穴，胃经从头部开始，后循行至足部，途经人体的头部、面部、胸部、腹部、腿部、足部等部位，按照“经脉所过，主治所及”的说法，足三里可治疗心脑、胃肠、下肢等处的疾病。《灵枢·海论》曰“胃者，水谷之海，其输上在气街，下至三里”；《玉龙赋》曰“心悸虚烦刺三里”；《通玄指要赋》曰“三里却五劳之羸瘦，华佗言斯”；《针灸真髓》曰“三里养先后天之气，灸三里可使元气不衰，故称长寿之灸”。由此可见足三里能健脾和胃、调和气血、疏通经络、扶正培元，可通过总体调节人体的气血、阴阳来治疗不寐。秦承祖谓：“诸症皆治，但以治胃为主。”“胃不和则卧不安”，足三里善调脾胃而安神。现代研究发现足三里穴位所在处有大量的微血管分支、神经分支及淋巴管分支，通过针灸刺激，可增加穴位所在位置的微血管灌注量，改善神经和淋巴管的血液流动以及加强它们的功能，提高神经末梢的兴奋性，或者通过淋巴液、血液刺激神经-内分泌-免疫系统调整人体，达到整体调节的目的。
（2）肝气郁结证 肝气郁结证型的配穴以四关穴、肝俞疏肝解郁，理气安神。
合谷穴与太冲穴均首见于《灵枢·本输》，双侧合谷穴与太冲穴合称为四关穴。太冲属足厥阴经，为肝经原穴，为阴主血，可调理气机，改善情志，调神调形，善理气调血、疏调下焦、清肝泻火、平肝潜阳等。《素问·水热穴论》王冰注：“肾脉与冲脉并下行循足，合而盛大，故曰太冲。”太冲是气血盛大的交通要道。合谷，善理气调经、清理头目、泻热解表、和胃调畅、宁心安神。合谷与太冲分别为所属经络之原穴，《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气……五脏六腑之有病者，皆取其原也。”原为本原、原气之意，是人体生命活动的原动力，是脏腑原气经过和留止之处，也是脏腑气血汇聚之处，是维持正常生理功能之根本。合谷、太冲能调畅三焦原气而发挥调整脏腑经络气血的作用。而合谷又属手阳明经，为阳主气，调气中之血。二者相配气血同调，一阴一阳，一气一血，一升一降，调节脏腑气化功能，调畅全身气血。
肝俞，位于第九胸椎棘突下旁开1.5寸，属于足太阳膀胱经，膀胱经与督脉沟通，督脉为阳脉之海，调节肝俞穴可疏通督脉及诸阳经气血，调整阴阳。且膀胱经经督脉入络脑，脑为元神之府，主精神意识、思维活动，脑的正常功能活动依靠心血滋养，受心主神的支配，“心脑共主神明”，调节肝俞穴可心脑同调，安神定志。现代医学表明肝俞穴针刺经过皮下层、斜方肌、背阔肌，皮下层相关血管、神经与内脏神经在相应脊髓节段汇合，肝俞穴在斜方肌深层作用于相应的节段性血管神经束与副血管神经束，副血管神经束与脑干结构相连。针刺肝俞穴可通过节段反射途径作用于脊髓节段性神经束调节内脏功能，部分通过脑干增强中枢联系，从而达到整体调节的作用。这与肝俞穴中医经络理论相符，为肝俞穴疏通脏腑气血、调督安神提供依据。
（3）痰火扰心证 痰火扰心证型配穴丰隆、内庭以清化痰热，和中安神。
丰隆，在小腿外侧，外踝尖上8寸，条口横外1寸，为足阳明胃经腧穴，是足阳明胃经的络穴，且别走足太阴脾经，因此丰隆穴沟通了脾胃两经。脾为生痰之源，丰隆穴沟通脾胃，为祛痰之要穴，具有清热化痰、安神定志之功效，对恶心、呕吐、头痛、头晕、痰多、癫、狂、痫等有较好的治疗效果；“胃不和则卧不安”，《景岳全书·不寐》引徐东皋云“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣”，丰隆对痰火扰心引起的失眠具有安眠作用。
内庭可治疗胃中之热证。内庭穴可通过泻胃腑之热以利膈安神，从而治疗胃中积热而引起的神志性疾病。现代研究关于针刺内庭穴的作用机理证实它和大脑的中枢系统有关，针刺足阳明胃经的内庭穴可以充分激活控制情绪、调节人体内脏功能的大脑左侧边缘部分，其激活机制特点恰恰与人们对中医的现代认识相符，为运用内庭穴治疗胃肠道疾病、神智疾病、调节情绪和改善睡眠状态等问题提供了依据。
（4）心肾不交证 心肾不交证型多配穴太溪、涌泉以交通心肾，宁心安神。
太溪穴为足少阴肾经之输穴、原穴，有温补肾阳、滋补肾阴、阴阳双补的功效，治疗中风之本虚。现代研究认为太溪穴具有滋补肾阴、清虚火的疗效，因此对于因肾阴亏虚、心肾不交、心火偏亢导致的失眠能起到良好的治疗作用。同时，现代研究证实针刺太溪穴不仅能治疗失眠，而且对脑卒中高危因素高血压也有着十分显著的调控作用。
涌泉穴最早记载于《灵枢·本输》，属足少阴肾经，本经井穴，五行属木。涌为涌出的意思，泉为水泉，水上出为涌泉。位于身体最下的足底部。《灵枢·经脉》曰：“其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者，从肺出，络心，注胸中。”从经络循行可以看出，足少阴肾经与心、肾二脏密切相关。《素问·五常政大论》中提道“气反者，病在上，取之下，病在下，取之上”，根据其中的上病下取的原则，选取涌泉穴作为治疗中风后心肾不交证型失眠的主穴。通过刺激涌泉穴，能够滋补肾阴，使上浮之阳下降，起到引火归原、平衡阴阳的作用，进而改善失眠。
（5）阴虚火旺证 阴虚火旺证型配穴常为太溪、太冲以滋阴降火，调和阴阳。
太溪是足少阴肾经的原穴，肾是人的先天之本，肾储藏人体内之精，精又能化气，气是人体十二经脉之根本。肾经循行“从肾上贯肝膈……从肺出，络心，注胸中”。原穴为脏腑原气留止的部位，有滋补肾阴的作用。肾阴亏虚是中风后失眠发病的基本病因，肾阴亏虚，心火亢盛上炎，脑窍不宁导致失眠。太溪穴可以激发先天之气振奋元阴元阳，调整脏腑气血，改善脏腑功能。现代医学研究表明，针刺太溪穴可以改善大脑的功能，改善脑部能量代谢，改善患者的日常生活能力及认知，激活大脑皮质特定功能运动区，促进脑的重塑功能。现代研究结果发现针刺太溪穴可以增加大脑功能的连接，尤其是增加内侧前额叶皮质、扣带回前部和后部的皮质、楔前叶、顶叶皮层、海马等默认网络的连通性，这些对提高患者睡眠质量有很大的帮助。
太冲是足厥阴肝经的原穴，肝藏血，太冲为肝经之血灌注之处，中风多由肝肾阴虚、阳亢风动导致。中风后气血愈加亏虚，患者多阴精亏损于下，阳经暴涨于上，阴阳失衡，阴不敛阳，“元神”被扰而不寐。《淮南·诠言》亦有云：“神形相得，聪明得用，谋虑乃成，是亦太冲之象也。”说明太冲穴对调神调形具有良好的作用。此外，足厥阴肝经与督脉会与巅，督脉循行过脑，所以太冲穴亦有安神的作用。针刺太冲穴可以增加颞叶脑组织血流量和血液容量，增加5-羟色胺的含量。现代研究通过针刺太冲穴对椎-基底动脉供血不足患者的血流速度影响的实验表明，通过对比低、高速型椎-基底动脉供血不足患者针刺太冲穴前后血流速度数值的变化发现，低流速型患者针刺后血流速度数值较针刺前提高，高流速型患者针刺后血流速度较针刺前有所降低，研究提示针刺太冲穴可以双向调节血流速度，从而达到改善脑部供血、提高睡眠质量的目的。
（6）心胆气虚证 心胆气虚证型配穴内关、膻中以益气镇静，安神定志。
膻中，为任脉腧穴，又称“上气海”，因聚集上焦之气而得名。其一，膻中为心包的募穴，《灵枢》曰“膻中者，心主之宫城也”，心受邪，心包代之，邪热扰心，先扰心包，故针刺膻中即可祛热宁神而安眠。其二，宗气汇聚于膻中，张锡纯认为宗气充盛，上贯于脑，脑为元神之府，宗气为脑神提供营养物质，使脑精明，针刺膻中可缓解患者白日的疲倦感。其三，气会膻中，膻中有调畅气机之功，针刺膻中可使一身之气运行顺畅，肝气条达，使人心情愉悦，缓解患者焦虑抑郁。其四，现代研究显示膻中穴的主治作用为宽胸利膈，健脾和胃，治气调腹，其主治作用与失眠患者的胸闷、胃胀、嗳气等伴随症状相合。综合以上四点可知膻中不但有安神之功，还兼具解郁、振奋精神、宽胸利膈、健脾和胃、治气调腹之能。
内关，上述已提及，见“心脾两虚证”。
（六）卒中后睡眠障碍的耳穴贴压治疗
耳穴贴压是以中医经络学说为基础，用王不留行籽刺激耳部穴位，从而调畅全身气血运行，调节脏腑阴阳平衡，达到镇静、安神、宁心功效的中医外治疗法。耳穴压豆疗法也是临床针灸治疗脑卒中后失眠的主要方法之一。王海霞选取神门、交感、皮质下、内分泌、心、肝、脾、肾等耳部穴位，用王不留行籽贴压治疗卒中后失眠患者，可缩短患者入睡时间、减少觉醒次数、延长睡眠时间、提高睡眠质量，且没有不良反应。刺激耳穴可影响人体内分泌系统，从而发挥双向调节的作用，达到改善睡眠的疗效。越来越多的临床试验也证实耳穴疗法在改善睡眠功能方面具有明显疗效。该疗法简便易行，安全可靠，经济实惠，患者易于接受。
（七）卒中后睡眠障碍的艾灸治疗
艾灸治疗失眠一般对中老年人的效果较佳，尤其对于阳虚体质者疗效更为显著。艾灸宁心安神，可滋阴降火，于夜晚灸有引阳归阴之妙。涌泉穴是足少阴肾经所出之井穴，有滋肾水而制心火之功效；太溪穴为足少阴肾经原穴，为肾经经水的传输之所，善益肾中之元阴，乃脏病取原之意。将二穴相配，可使肾水足而心火制，火入阴中而自寐；将二穴相合，先后天同治，气血并调，共奏交通心肾、宁心安神之功效。或者使用龟甲灸关元，悬灸命门、百会的手段治疗脑卒中后失眠患者，临床获得较好疗效。张伟等研究艾灸结合放松疗法在中风后失眠患者中的应用，根据干预方式的不同，将60例中风后失眠患者随机分为实验组（艾灸+放松疗法）、对照组（放松疗法）。两组患者临睡前均在专业医师指导下做“渐进性肌肉放松训练”，实验组在放松疗法前10分钟艾灸涌泉穴、太溪穴，各灸10分钟，每日1次。结果发现经艾灸治疗后，试验组PSQI评分从（13.31±2.41）降低至（5.72±3.18）；脑卒中专用生活质量量表（SSQOL）评分由（123.47±26.44）提高至（199.77±38.91）。
（八）卒中后睡眠障碍的其他疗法
除上述几种治疗方法外，临床上亦对推拿按摩、足疗、穴位埋线等中医疗法治疗卒中后失眠患者的疗效进行了一定研究。何丹丹等在常规护理基础上应用子午流注循经按摩疗法治疗卒中后失眠患者，结果表明，戊时（19∶00—21∶00）循经按摩可有效提高患者睡眠质量，且易于被患者接受。也可应用“肌肉放松疗法”，这是通过训练患者有意识控制自身的生理心理活动，降低唤醒水平，改善机体功能紊乱的一种心理治疗方法，不仅能降低患者的焦虑、抑郁情绪，而且有助于患者运动功能的恢复。白三晋对卒中后抑郁性失眠的患者进行研究，在心理治疗基础上给予中药足疗，在治疗4周后，患者睡眠质量得到明显改善，疗效确切。放松训练可引起儿茶酚胺分泌减少，使耗氧量、心率、呼吸节律、动脉血流速度及骨骼肌血流量降低，能减轻患者心理应激反应，而且转移了患者对睡眠问题的过度关注，避免情绪焦虑，提高对睡眠的自信度，消除患者疲劳。
二、中医对发作性睡病的认识
（一）中医对多寐病名的认识
多寐是指不论昼夜，时时欲睡，呼之即醒，醒后复睡的一种病症。临床上分为原发性多寐和继发性多寐，原发性多寐即以不论昼夜，时时欲睡，呼之即醒，醒后复睡为特征，可伴有其他症状。因他病继发多寐症状的为继发性多寐，在治疗继发性多寐过程中，应首先考虑原发疾病情况，对继发产生的多寐症状应酌情治疗。
但在中医古代文献中，并未对原发性多寐和继发性多寐加以区分。中医古籍中代指睡眠的词语有“寐”“睡”“眠”“卧”“困”等，其中“卧”“瞑”“困”除代指睡眠外还有其他含义，多寐病名多由上述词汇组成。多寐病名繁杂，在相关文献中称谓较多，又称“多卧”“多眠”“嗜睡”“嗜卧”“但欲寐”“但欲眠睡”等。“多寐”一名，最早见于清代沈金鳌著《杂病源流犀烛》，该书首次使用“多寐”一名对多寐病证进行阐述，书中对多寐的病因病机等都进行了系统的说明，真正以“多寐”作为病名的时间约在清代之后。
1.先秦至两汉时期 《素问·诊要经终论》载：“秋刺夏分，病不已，令人益嗜卧，又且善梦。”《灵枢·经脉》言：“是主肾所生病者，口热舌干，咽肿上气，嗌干及痛；烦心、心痛，黄疸、肠澼；脊股内后廉痛，痿厥嗜卧，足下热而痛。”认识到嗜卧为肾病见症，《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”髓为奇恒之腑，由肾精所化生，后天水谷精微充养而成，其盈亏与脾、胃、肾关系密切。《灵枢·天年》言：“六十岁，心气始衰，苦悲忧，血气懈惰，故好卧。” 提到六十岁因心气衰出现的多寐，此处称“好卧”。《素问·刺热》载：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧，身热。”此篇涉及五脏热病的临床表现、针刺方法和愈后的内容，提到肝热病其中一症状表现为“多卧”。
《难经·十六难》载“假令得脾脉……其病腹胀满，食不消，体重节痛，怠惰嗜卧，四肢不收”；另有《难经·四十九难》载“故知脾邪入心，为喜苦味也。其病身热而体重嗜卧，四肢不收，其脉浮大而缓”，都沿用了《黄帝内经》中“嗜卧”一称。
《伤寒论·辨阳明病脉证并治》载“阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧”，多寐称谓上仍使用“嗜卧”一词来表达。其他称呼如“多眠睡”“但欲眠睡”等都使用“眠睡”二字，不同的是二者对于“眠睡”二字使用的形容词各有不同，一使用“多”，一使用“但欲”，区别在于睡眠的具体时长和患者主观欲寐的程度。“多眠睡”一称见于伤寒太阳病误治后出现的风温病。
2.魏晋、隋唐、五代时期 此时期将多寐病证写作“嗜眠喜睡”“嗜睡”“默默嗜卧”“嗜卧不觉”“嗜眠”“好眠”“昏塞喜眠”等，东晋葛洪著《肘后备急方》中提到治疗嗜眠喜睡方剂，书中称多寐为“嗜眠喜睡”，使用“嗜”“喜”词语，表现为患者主观欲寐。《皇甫谧医著集要》一书汇总了魏晋时期皇甫谧的医学成就，书中对于多寐的描述使用“多卧”“多睡”“嗜卧”“好瞑”等名，除沿用前代名称外，书中还将多寐写作“默默嗜卧”“嗜卧不觉”等，都是以“嗜卧”一词为基础构成的。如“嗜卧不觉”一词，“觉”在此处为觉醒的意思，这一含义的确定有利于明确“卧”在该词语中的具体定义，“卧”则代指睡眠而非躺着。隋代巢元方在《诸病源候论》中共有四处提及多寐，分别以“嗜眠”“嗜睡”“好眠”来代指多寐，见于《诸病源候论》一书中心候、诸痰候、谷劳候及嗜眠候。四处在提及多寐病证时都使用“嗜”“好”一类词，都可引申为对事物的喜欢，此处用以强调患者本人主观欲寐。唐代《医心方》则使用“昏塞喜眠”一词，在描述多寐病证的同时对患者多寐的伴随症状进行了记载，“昏塞”可理解为神志不清醒。从现有的这一时期的文献来看，“多卧”“嗜卧”“多睡”等称呼都得以沿用，新增病名多是以“嗜卧”为基础构成的，且“嗜”“喜”等词语的频繁使用表明医者意识到患者存在欲寐这一症状。
3.宋金元时期 此时期仍使用“多睡”“多眠”“嗜卧”来称呼多寐病证，《太平圣惠方》和《圣济总录》中就有“治胆热多睡诸方”，将多寐写作“多睡”。金元时期具有代表性的医家有刘完素、张从正、李东垣和朱震亨，称“金元四家”，四位医家在各自著作中均提及多寐病证，部分著作虽非本人撰写，著作中也体现了医家思想。刘完素在《黄帝素问宣明论方》中提及胆病多睡并沿用“多睡”一词。张从正在《儒门事亲》中记载一医案，其中提到一小儿寐而不寤，这里用“寐而不寤”来描述多寐这一症状。李东垣在《脾胃论》中写道“形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧”，将多寐写作“嗜卧”，与《难经》中叙述一致，且二者病因相同，都与脾有关。朱丹溪所著医书中多寐病证称“嗜卧”“多眠”“多睡”“好卧”“喜眠”等，《丹溪手镜·喜眠》载“一忽又一忽，终日睡着沉沉不醒”，又有“终日终夜常眠不寤”，书中对狐惑病及少阴病出现的多寐病证的症状进行了详细的叙述，《伤寒论》中狐惑病多寐称“默默欲眠”，少阴病多寐称“但欲寐”，此处称“终日终夜常眠不寤”，描述上更加具体，与现今对多寐的定义接近。
4.明清时期 明清时朝，多寐病证多以“多卧”“多眠”“多睡”“嗜卧”等命名。随着辨证体系的逐步完善，这一时期综合性医书数量增多，且多将多寐病证单独分类进行编纂。《赤水玄珠》《类经》《东医宝鉴》《兰台轨范》中列“多卧”一门，《古今医统大全》则设“倦怠嗜卧”门，上述医书都将多寐单列一门，其余书籍中较为常见的是将多寐归为内科疾病或杂病，也有将多寐归为情志卧梦一类。除对多寐进行单独分类，这一时期医家还认识到多寐的不同别称之间存在差异。明代王肯堂著《证治准绳》与清代张璐撰《张氏医通》将多寐归为杂病，下列“多卧”和“倦怠嗜卧”两项分别进行叙述；《东医宝鉴》在论述多寐病证时也将“昏沉多睡”和“身重嗜卧”区分开来。《证治准绳》与《东医宝鉴》中分列多寐各病名，从本质上看是区分“多卧”“多睡”与“嗜卧”，即“多”“嗜”二字与睡眠词语组合后的区别。清代汪必昌在《医阶辨证》中对多寐的三个别称“多眠”“嗜卧”“但欲寐”进行了重新定义。《医阶辨证·多卧嗜卧但欲寐三证辨》载：“多卧，早夜皆卧也。卫气久留于阴，故多瞑。嗜卧，身怠惰也，湿胜嗜卧，阳虚嗜卧。但欲寐，不能寤也，寒中少阴，阴气胜，故但欲寐。”认为“多卧”“嗜卧”“但欲寐” 三者病名不同，区别在其病因病机，多卧强调昼夜皆卧，由卫气久留于阴所致；嗜卧指患者表现为神疲困倦，湿胜和阳虚可导致嗜卧；但欲寐强调患者似睡非睡、似醒非醒的状态，见于寒中少阴致阴气胜。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》中首次使用“多寐”一名，沈金鳌综合前人对多寐的理解和认识，从病因、病机、分型、治疗方药上，系统地对多寐进行说明。清代林珮琴在《类证治裁》中也沿用了“多寐”这一名称。
（二）中医对多寐病因病机的认识
《灵枢·寒热病》中云：“阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目。”可见人身之阴阳二气偏盛会导致眼目开合异常，由此可知阴阳偏盛与寐寤的关系。《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”阐明了阴阳的昼夜运行规律及其衰减与寐寤的关系。《灵枢·营卫生会》中曰：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。”此即表明当阴阳失衡时，便会出现失眠或嗜睡的病理现象。
纵观古今医籍，本病的病位主要在心、脾，与肝、胆及肾关系密切。《素问·六节藏象论》云：“心者，生之本，神之变也……为阳中之太阳。” 心阳宣发，心血充足，使神得以发，神得以养，人则时而动，时而卧。反之，则神气溃败不堪，身体困倦，嗜卧多寐。精神情志的好坏直接影响睡眠活动，也就是心主导的神对睡眠起着主导作用，正常的睡眠有赖于心神的功能正常。
李东垣在《脾胃论·肺之脾胃虚论》中言：“脾胃之虚，怠惰嗜卧。” 脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽。气虚则易导致湿邪困阻，痰浊壅盛，升降失调，进而导致清阳不升，不能上达头窍四末而出现倦怠嗜睡、头晕、神志不清等症状。《灵枢·海论》指出：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”脾为后天之本，气血生化之源，输布水谷精微达四肢百骸。脾阳虚衰则运化无权，导致湿浊内生，阻遏阳气，出现困顿无力、倦怠嗜卧。肾为先天之本，纳元阴元阳之气，被称为五脏阴阳之本。阳气不足，可发于五脏六腑，但以肾阳虚衰最为重要。肾阳为诸阳之本，正所谓“五脏之阳气，非此不能发”。肾阳虚则一身之阳虚，出现神疲乏力、腰膝酸软、手足不温、昏昏欲睡等症状。
《圣济总录》云：“胆热多睡者，胆腑清净，决断所自出。今肝胆俱实，荣卫壅塞，则清净者浊而扰，故精神昏愦，常欲寝卧也。”肝胆郁热，气机不畅，久之气郁化火，痰热内扰，清窍被蒙，导致神志昏沉，多卧嗜睡。
《素问·八正神明论》曰：“血气者，人之神，不可不谨养。”说明血是机体精神活动的主要物质基础，机体的精神活动必须得到血液的濡养，血脉和利，才能产生充沛而舒畅的情志活动。外伤或其他因素导致瘀血阻滞，气血运行失调，阳气不能畅达全身，则出现神倦嗜卧。
现代学者将发作性睡病的病机归纳为以下几方面：阴阳失调；湿阻中焦，清阳不展；脾肾阳虚，脑髓失充；肝胆郁热，气机不畅；瘀血阻滞。总之，发作性睡病的病理性质多属本虚标实，本虚主要为心、脾、肾阳气虚弱，心窍失养；标实则为湿邪、痰浊、瘀血等阻滞脉络，蒙塞清窍。多寐的病机关键是湿、浊、痰、瘀困滞阳气，心阳不振；或是阳虚气弱，心神失荣，病变过程中各种病理机制相互影响。路志正教授认为，发作性睡病病因病机不外乎虚实两端，但不论虚实，总以阳气不足、脾虚湿盛为根本，与脾、肾关系最为密切。
（三）发作性睡病的辨证分型治疗(https://www.daowen.com)
1.湿盛困脾证 《脾胃论·肺之脾胃虚论》所谓：“脾胃之虚，怠惰嗜卧。”李东垣云：“脾气虚则怠惰嗜卧。”《丹溪心法·中湿》提道：“脾胃受湿，沉困无力，怠惰好卧。”《古今医统·倦怠嗜卧门》也指出：“脾胃一虚，则谷气不充，脾愈无所禀，脾运四肢，既禀气有亏，则四肢倦怠，无力以动，故困乏而嗜卧也。”
其症多见头蒙如裹，肢体沉重，脘腹闷胀，口腻纳呆，舌苔白腻，脉濡或滑。临床治以燥湿健脾，醒神开窍。刘同珍等自拟醒脾化湿汤治疗嗜睡症42例，获良效。临床上常用平胃散加减来治疗，整方如下：陈皮、厚朴、苍术、白术、茯苓、藿香、白豆蔻（后下）、生薏苡仁、佩兰、石菖蒲、肉桂、砂仁（后下）、炙甘草。其中恶心者，加生姜和胃降逆；舌红苔黄腻、脉滑数者，去肉桂，加黄连、淡竹叶、竹茹、胆南星清热化痰。
2.瘀血阻滞证 《难经·二十二难》曰：“血主濡之。”《素问·八正神明论》曰：“血气者，人之神，不可不谨养。”《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和则精神乃居。”皆说明血是机体精神活动的主要物质基础，机体的精神活动必须得到血液的濡养，血脉和利，才能产生充沛而舒畅的情志活动。外伤或其他因素导致瘀血阻滞，气血运行失调，阳气不能畅达全身，则出现神倦嗜卧。
其症多见神倦嗜睡，多伴有头痛头晕，病程较长，脉涩，舌质紫暗，或有瘀斑。以通窍活血为主要原则。夏如宁等采用通窍活血汤治疗发作性睡病，效果良好，整方如下：赤芍、川芎、红花、大枣、生姜、冰片、葱白。若见气虚者，加黄芪；阴虚者，加玄参、生地黄；肝阳上亢者，加羚羊角、石决明；风盛者，加僵蚕、天南星。
3.肝胆郁热证 《圣济总录》中记载：“胆热多睡者，胆腑清净，决断所自出。今肝胆俱实，荣卫壅塞，则清净者浊而扰，故精神昏愦，常欲寝卧也。”“胆者，中正之官，决断出焉。”胆热痰扰，中正之官决断受阻，故见精神昏愦，日间嗜睡，而胆经痰热，神不归经，热扰心神，则可见夜间不寐，与发作性睡病的症状相吻合。
临床上主症多见头昏、头晕，可兼有烦躁易怒，口苦咽干，耳聋耳鸣，夜间梦多，小便黄赤等，舌质红，苔黄或腻，脉弦数。以清泻胆热，利湿通窍为主要治则。王海霞等认为，多寐可由气实胆热所致，应给予蒿芩清胆汤加减治疗。临床上常常方以龙胆泻肝汤加减，整方如下：龙胆草、黄芩、山栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草。其中肝胆实火热盛者，去木通、车前子，加黄连；湿盛热轻者，去黄芩、生地黄，加滑石、薏苡仁。
4.脾胃虚弱证 脾为后天之本，气血生化之源，输布水谷精微达四肢百骸。脾阳虚衰则运化无权，导致湿浊内生，阻遏阳气，出现困顿无力，倦怠嗜卧。其主症多见倦怠乏力，饭后尤甚，伴有纳差便溏，面色萎黄，苔薄白，脉弱。临床上多以健运脾胃，补中益气为治则。多位学者以补中益气汤为基础方加减治疗发作性睡病，均获效佳。临床上常以香砂六君子汤加减，整方如下：炒白术、党参、陈皮、茯苓、石菖蒲、砂仁（后下）、半夏、木香、炙甘草、郁金。恶心者，以姜半夏易法半夏，以增强降逆和胃之功；怕冷者，加制附子、肉桂温补脾肾。
5.阳气虚衰证 在《灵枢·寒热病》中就已有论述：“阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目。”说明多寐系阳虚阴盛所致。《灵枢·大惑论》进而阐述了卫气运行、阴阳交替与多寐的关系，“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。故肠胃大，则卫气行留久；皮肤涩，分肉不解，则行迟，留于阴也久，其气不精，则欲瞑，故多卧矣。”特别是久病高龄之人，阳气虚衰，营血不足，阴气盛于心肾，而见肢体困乏，嗜卧多寐者，亦不乏其人。张仲景《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰：“脉微细，但欲寐也。”
临床上其症多见精神萎靡，倦怠嗜卧，伴有心神混浊，畏寒肢冷，面色㿠白，健忘，脉沉细无力，舌淡苔薄。治以益气温阳。徐庆等采用附子汤加味治疗老年性多寐，取得了满意疗效。临床上常用附子理中丸加减，整方如下：附子、党参、干姜、甘草、白术。虚甚者，重用人参；虚寒并重者，重用干姜、人参；胃逆呕吐较重者，加生姜、半夏、砂仁。
（四）发作性睡病的针灸治疗
《灵枢·寒热病》指出：“阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目。”正常情况下，阴跷、阳跷两条经脉，阳气内入，阴气外出，阴阳通畅，经气顺达，上濡于目而司目之开合。脾为后天之本，滋养运化，功能正常，人则应时而动，应时而卧。如失则身体困倦，嗜卧或少寐。故嗜睡乃机体阴阳不和，阴跷脉盛，阳跷脉虚，脾运受阻之象。因此选取通摄人体阴阳、司眼睑开合的跷脉，取其会穴，以沟通阴阳的通路。
“虚则补之，实则泻之”，补阳跷之不足，泻阴跷之有余，以调理虚实。百会穴为巅顶阳气汇聚之处，振奋阳气，开窍醒神。三阴交为足三阴经之交会穴，调理后天，并用强刺激手法以泻阴气之盛，协助调节阴阳，使之平衡。故治疗嗜睡通常取百会为主穴，展清阳而充髓海，使脑海得充，而精、气、神充沛。此外，取经外奇穴鼻交，又名鼻交
中。《千金翼方》云：“鼻交
中一穴……主多睡健忘……莫不神验。”内关为手厥阴心包经的络穴，八脉交会穴，通阴维脉。风池为足少阳经与阳维脉交会穴，均有良好的醒神及调节睡眠作用。四神聪为经外奇穴，配伍以上穴位，更增强了醒神开窍之功。又取中脘、气海、脾俞、胃俞、足三里、阴陵泉健脾益胃，以达除湿的目的。阴跷、阳跷脉有调整一身阴阳的作用，泻通阴跷脉之照海，补通阳跷脉之申脉，以调整阴阳平衡。如果是少阴虚寒致病，表现为身冷、脉沉细，治宜温阳，可并用灸法。《针灸资生经》曰：“今人嗜卧与夫食罢，则脾困欲卧，纵不能针，岂可不灸，予与人灸中脘、膏肓，遂皆不困，故既言之。”
1.主穴 现代医家对发作性睡病的针灸主穴多选风池、天柱、完骨、水沟、百会、内关、丰隆。
风池，少阳经与阳维脉之会，在该穴浅层处有枕神经及其动、静脉分支，深层处有椎动脉，这两条动脉的分支在肌层与硬脑膜处交汇。故该穴可通过调节椎动脉与椎静脉的神经丛，近而消除椎-基底动脉的痉挛情况并可改善其供血。针该穴既可使脑中之血络和气机调达，又可使全身气血阴阳达到平衡，这样清阳之气可上入脑窍，达到清利头目的作用。
天柱，出自《灵枢·本输》，横平第二颈椎棘突，属足太阳膀胱经。人体之天为头，擎天之柱为颈项。人体久坐或缺少运动，致使颈部肌肉呈紧张状态，此时气血不通就会渐渐影响到血液对颈动脉的供应，针该穴能够有效改善脑部血液供应情况。
完骨，就是耳后的高骨。针该穴能够调神智，清目窍。
水沟，是督脉穴，醒神要穴，妙用手法能达神醒、窍启、营卫和的作用。
百会，《脉经》有“顶上”、《大成行针总要歌》有“天满”之称，是肝经、足三阳经及督脉之会，并且督脉由此入脑，故针该穴可有很好的调神作用。
内关，为心包经络穴，与三焦经相通，能代心行血，而血又是神志活动的物质基础。《灵枢·终始》载“溢阴为内关，内关不通，死不治。” 按：症之内关者，即内格也，即溢阴之上犯症也。这表明溢阴上犯，可致嗜睡，故针该穴能够调养心神。
丰隆穴，胃经络穴，汇聚于该穴的水湿之气由胃经及脾经而来，针刺该穴可起到调理脾胃的作用，使脾脏更好地运化水液以达到祛湿健脾的作用。
2.辨证配穴
（1）阴阳失调证 《灵枢·大惑论》曰：“阳气尽则卧，阴气尽则寤。”“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛。不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《奇经八脉考》言：“阳入于阴则寐，阴出于阳则寤。”《类证治裁》言：“阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤。不寐者，病在阳不交阴也。”“不得卧，阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳。”马立新取穴申脉、照海、百会、三阴交，以“阳气不足，阴气有余，当先补其阳，而后泻其阴”为原则。
在治疗上，当以调节阴阳，保持阴阳交替消长平衡为要。常常选用照海、申脉、交信、跗阳为配穴以调节阴跷、阳跷脉。《灵枢·寒热病》云：“阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目。”阴跷、阳跷脉主司目之开合，照海、申脉分别通于阴跷、阳跷，按照“虚则补之、实则泻之”的原则，泻阴跷、补阳跷，即泻照海、补申脉，调理虚实，使阴阳交会。此外，郄穴是经脉气血汇集之处，也可以针刺阴跷脉郄穴交信，阳跷脉郄穴跗阳，使气血通达，阴阳平和。
（2）脾虚湿盛证 《灵枢·大惑论》言：“肠胃大，则卫气行留久，皮肤涩，分肉不解，则行迟，留于阴也久，其气不精，则欲瞑，故多卧矣。”《脾胃论》曰：“脾胃之虚，怠惰嗜卧。”《丹溪心法·中湿》曰：“脾胃受湿，沉困无力，怠惰嗜卧。”《血证论》言：“倦怠嗜卧者，乃脾经有湿。”王惠等采用针灸治疗发作性睡病10例，取穴百会、人中、风池、内关、神门、申脉、照海，痰湿内扰者加丰隆。
临床治疗上，选用足三里、三阴交、阴陵泉、血海、膈俞、脾俞、外关为配穴。其中，以补法针刺足三里健脾益胃；三阴交健脾、益肾、疏肝，振奋脾气；补阴陵泉、泻丰隆健脾祛湿化痰；针刺血海、膈俞，行血调血；温针灸脾俞，健脾利湿，和胃升清。另外，外关作为手少阳三焦经络穴，可以促三焦之气运行，诸穴合用，健脾祛湿，调节脏腑气机。
（3）脑髓失养证 《素问·脉要精微论》云：“头者，精明之府。”《本草纲目》言：“脑为元神之府。”《备急千金要方》言：“头者，身之元首，人神之所注。”与此同时，脑也是精髓和神明汇集发出之处。《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海。”《素问·五脏生成》曰：“诸髓者，皆属于脑。” 由此可见，神之本源在于脑髓，脑为髓海，不仅是贮藏精髓，更体现了神的功能活动。《灵枢·海论》言：“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”
治疗上，针刺百会、大椎，配四神聪、神庭、上星、头维、本神、风池、风府、天柱、完骨、太阳，醒神开窍，益髓调神；加醒神要穴水沟、印堂，重镇安神，也可使卫气由阴转行于阳，针达病所；另髓之会穴悬钟与风府合用，补脑益髓，常常可以辅以梅花针沿督脉、膀胱经、胆经循经叩刺头部，疏通经脉，益气活血，激发经气。因督脉为阳脉之海，百会为诸阳之会，可以升阳启闭，提升一身之阳气，大椎为手、足三阳经交会穴，针刺督脉穴配合任脉穴，也有助于沟通阴阳，协调平衡。另外，肾阳为诸阳之本，可通过灸命门、肾俞补益肾阳，充养脑髓。
（4）腑实胆热证 《太平圣惠方》言：“积热不除，肝胆气实，故令多睡也。”《圣济总录》载：“肝胆俱实，荣卫壅塞，则清净者浊而扰，故精神昏愦，常欲寝卧也。”郑宏等采用调和营卫针法治疗发作性睡病患者32例，其中肝胆实热加行间、太冲、丘墟。每日1次，每周6次，15次为1个疗程，2个疗程后，临床控制2例，显效20例，有效5例，无效5例。
临床上，在治疗方面，以理气化痰为主。肝胆湿热者，泻阳陵泉、行间、丘墟，以清利肝胆；肝气郁结、气郁生痰者，针太冲，可配合谷开四关。针灸治疗的目的就是唤醒机体的自身调节机制，也可采用七星针叩刺背部膀胱经第一侧线肺俞至肾俞，或“督脉十三针”与背俞穴交替电刺激，贴压神门、心、脑干、枕小神经点、脾、内分泌、交感、三焦等耳穴，也有通过穴位电刺激合谷、曲池、风池、足三里、三阴交、涌泉，使机体产生的信息由感觉神经向上传导，作用于大脑皮层，从而维持正常的觉醒状态。
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附录 失眠量表
附录1 匹兹堡睡眠质量指数
匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）是美国匹兹堡大学精神科医生Buysse博士等人于1989年编制的。该量表适用于睡眠障碍患者、精神障碍患者评价睡眠质量，同时也适用于一般人睡眠质量的评估。
1.近1个月，晚上上床睡觉通常在____点钟。
2.近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。
3.近1个月，通常早上____点起床。
4.近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时（不等于卧床时间）。
对下列问题请选择1个最适合您的答案。
5.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼。
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）：（1）无（2）＜ 1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周
b.夜间易醒或早醒：（1）无（2）＜ 1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周
c.夜间去厕所：（1）无（2） ＜ 1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周
d.呼吸不畅：（1）无（2） ＜ 1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周
e.咳嗽或鼾声高：（1）无（2）＜ 1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周
f.感觉冷：（1）无（2） ＜ 1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周
g.感觉热：（1）无（2）＜ 1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周
h.做噩梦：（1）无（2）＜ 1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周
i.疼痛不适：（1）无（2）＜ 1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周
j.其他影响睡眠的事情：（1）无（2）＜ 1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周。如有，请说明。
6.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量：（1）很好（2）较好（3）较差（4）很差
7.近1个月，您用药物催眠的情况：（1）无（2）＜ 1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周
8.近1个月，您常感到困倦吗？（1）无（2）＜ 1次/周（3）1～2次/周（4）≥3次/周
9.近1个月，您做事情的精力不足吗？（1）没有（2）偶尔有（3）有时有（4）经常有
评定标准：PSQI用于评定被试者最近1个月的睡眠质量，由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，在此仅介绍参与计分的18个自评条目（详见附问卷）。18个条目组成7个成分，每个成分按0～3等级计分，累积各成分得分为PSQI总分，总分范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差。被试者完成试问需要5～10分钟。
各成分含意及计分方法如下。
A.睡眠质量：根据条目6的应答计分，“较好”计1分，“较差”计2分，“很差”计3分。
B.入睡时间：条目2的计分为“≤15分”计0分，“16～30分”计1分，“31～60分”计2分，“≥60分”计3分。条目5a的计分为“无” 计0分，“ ＜ 1周/次”计1分，“1～2周/次”计2分，“≥3周/次” 计3分。累加条目2和5a的计分，若累加分为“0分”计0分，“1～2分” 计1分，“3～4分”计2分，“5～6分”计3分。
C.睡眠时间：根据条目4的应答计分，“ ＞ 7小时”计0分，“6～7小时”计1分，“5～6小时”计2分，“ ＜ 5小时”计3分。
D.睡眠效率：床上时间=条目3（起床时间）-条目1（上床时间）。睡眠效率=条目4（睡眠时间）/床上时间×100%。成分D计分位，睡眠效率 ＞ 85%计0分，75%～84%计1分，65%～74%计2分， ＜ 65%计3分。
E.睡眠障碍：根据条目5b至5j的计分为“无”计0分，“ ＜ 1周/次” 计1分，“1～2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。累加条目5b至5j的计分，若累计加分为“0分”则成分E计0分，“1～9分”计1分，“10～18分”计2分，“19～27分”计3分。
F.催眠药物：根据条目7的应答计分，“无”计0分，“ ＜ 1周/次” 计1分，“1～2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。
G.日间功能障碍：根据条目8的应答计分，“无”计0分，“ ＜ 1周/次”计1分，“1～2周/次”计2分，“≥3周/次”计3分。根据条目9的应答计分，“没有”计0分，“偶尔有”计1分，“有时有”计2分，“经常有”计3分。累加条目8和条目9的得分，若累加分为“0分”则成分G计0分，“1～2分”计1分，“3～4分”计2分，“5～6分”计3分。
PSQI总分=成分A+成分B+成分C+成分D+成分E+成分F+成分G。
附录2 失眠严重程度指数
1a.入睡困难：无、轻度、中度、重度、极重度
1b.维持睡眠困难：无、轻度、中度、重度、极重度
1c.早醒：无、轻度、中度、重度、极重度
2.对您当前睡眠模式的满意度：很满意、满意、一般、不满意、很不满意
3.您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（如日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等）：没有、轻微、有些、较多、很多
4.与其他人相比，您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害：没有、一点、有些、较多、很多
5.您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧/沮丧：没有、一点、有些、较多、很多
评定标准：选项从无（没有）到极重度（很多），依次为0～4分。总分为0～7分表示“没有临床意义的失眠”，8～14分表示“亚临床失眠”，15～21分表示“临床失眠（中度）”，22～28分表示“临床失眠（重度）”。
附录3 广泛性焦虑量表
过去2周内，患者是否遇到以下问题：
1.紧张、焦虑或愤怒
2.易被激怒
3.害怕可怕的事情发生
4.担心很多事情
5.疲劳，坐不住
6.不能停止或不能控制的担心
7.很难放松
根本没有=0分，几天=1分，超过1周=2分，几乎每天=3分。
评定标准：0～4分，没有广泛性焦虑；5～9分，轻度广泛性焦虑；10～14分，中度广泛性焦虑；15～21分，重度广泛性焦虑。
附录4 状态特质焦虑问卷
1.我感到心情平静
2.我感到安全
3.我是紧张的
4.我感到紧张束缚
5.我感到安逸
6.我感到烦乱
7.我现在正烦恼，感到这种烦恼超过了可能的不幸
8.我感到满意
9.我感到害怕
10.我感到舒适
11.我有自信心
12.我觉得神经过敏
13.我优柔寡断
14.我是轻松的
15.我极度紧张不安
16.我感到心满意足
17.我是烦恼的
18.我感到慌乱
19.我感觉镇定
20.我感到愉快（程度）
21.我感到愉快（频率）
22.我感到神经过敏和不安
23.我感到自我满足
24.我希望能像别人那样高兴
25.我感到我像衰竭一样
26.我感到很宁静
27.我是平静的、冷静的和泰然自若的
28.我感到困难一一堆集起来，因此无法克服
29.我过分忧虑一些事，实际这些事无关紧要
30.我是高兴的
31.我的思想处于混乱状态
32.我缺乏自信心
33.我感到安全
34.我容易做出决断
35.我感到不合适
36.我是满足的
37.一些不重要的思想总是缠绕着我，并打扰我
38.我产生的沮丧是如此强烈，以致我不能从思想中排除它们
39.我是一个镇定的人
40.当我考虑我目前的事情和利益时，我就陷入紧张状态
评定标准：以上问题均采用4级评定，完全没有=1，有些=2，经常有=3，非常明显=4。
第1～20题为状态焦虑量表，主要用于反映即刻的或最近某一特定时间的恐惧、紧张、忧虑和神经质的体验或感受，可以用于评价应激状态下的焦虑水平。第21～40题为特质焦虑量表，用于评定人们经常的情绪体验。量表上的得分越高，反映了受试者的焦虑水平越高。
附录5 Epworth思睡量表
1.坐着阅读书刊
2.看电视
3.在公共场合坐着不动（如在剧场或开会时）
4.作为乘客在汽车中坐1小时，中间不休息
5.在环境许可时，下午躺下休息
6.坐下与人谈话
7.午餐不喝酒，餐后安静地坐着
8.遇堵车时停车数分钟
以上问题采用4级评定：从不打瞌睡=0，轻度可能打瞌睡=1，中度可能打瞌睡=2，很可能打瞌睡=3。
评定标准：＞ 6分提示嗜睡， ＞ 11分表示过度嗜睡， ＞ 16分提示有危险性的嗜睡。
附录6 疲劳严重程度量表
当我疲惫的时候，我的积极性是较低的
1（非常不同意）2 3 4 5 6 7（非常同意）
运动使我疲劳
1（非常不同意）2 3 4 5 6 7（非常同意）
我很容易疲劳
1（非常不同意）2 3 4 5 6 7（非常同意）
疲劳影响我的体能
1（非常不同意）2 3 4 5 6 7（非常同意）
疲劳经常给我带来频繁的不适
1（非常不同意）2 3 4 5 6 7（非常同意）
疲劳使我无法维持体能
1（非常不同意）2 3 4 5 6 7（非常同意）
疲劳影响我从事某些工作
1（非常不同意）2 3 4 5 6 7（非常同意）
疲劳是我的3个最严重的症状之一
1（非常不同意）2 3 4 5 6 7（非常同意）
疲劳影响了我的工作、家庭或社交生活
1（非常不同意）2 3 4 5 6 7（非常同意）
评分结果：上述回答中1～7分别代表每个条目分数，然后把9个条目所得分数相加即为总得分。
总得分低于36分表明你或许不会感受到疲劳，等于或高于36分表明需要医生进一步评估。
附录7 睡眠信念和态度问卷
1.我需要睡足8 h白天才能够精力充沛和活动良好
2.当我一个晚上没有睡到足够的时间，我需要在第二天午睡或打盹，或晚上睡更长的时间
3.因为我年纪越来越大，我的睡觉时间应减少
4.我担心如果我一或两个晚上没有睡觉，我可能会“精神崩溃”
5.我担心慢性失眠会对我的身体健康产生严重影响
6.如果我睡在床上时间越多，我通常睡觉时间也越多，第二天我的感觉会更好
7.当我入睡困难或晚上睡后醒来再难以入睡时，我应该睡在床上，努力再睡
8.我担心我正失去控制睡觉的能力
9.因为年纪越来越大，我应该晚上早些上床睡觉
10.在经历一个晚上睡觉不好后，我知道这会影响我第二天白天的活动
11.如果服安眠药能睡好觉或不服药则睡不好，为了使整个白天保持警觉和活动良好，我相信我应该服用安眠药
12.我整天烦躁、抑郁和焦虑，是因为我在前一晚没有睡好觉
13.与我同睡的人一躺下就睡着，而且整个晚上睡得很好，我也能够做到
14.我觉得失眠主要是因为年纪越来越大，对这样一个问题没有什么好办法解决
15.我有时害怕在睡眠中死去
16.当我一个晚上睡觉好，我知道第二个晚上会睡不好
17.当我一个晚上睡不好，我知道这会干扰我整个星期的睡眠时间
18.如果没有足够的睡眠时间，第二天我的精力和活动都差
19.我不能够预测晚上我睡得好还是睡得不好
20.我对睡眠被干扰后的负面影响无能为力
21.我整天感到疲劳，无精打采，活动差，原因是我前一天晚上没有睡好觉
22.我整天头脑里想着晚上睡觉的问题，经常感到无法控制这种混乱思维
23.虽然我睡眠困难，但我仍然过着一种满意的生活
24.我相信失眠主要是体内化学物质不平衡的结果
25.我感到失眠正在破坏我享受生活乐趣的能力，并使我不能做我想做的事
26.临睡前喝酒是解决睡眠问题的好办法
27.安眠药物是解决睡眠问题的唯一办法
28.我的睡眠越来越差，我不相信有人能够帮助我
29.从外表可以看出我的睡眠不好
30.在睡不好之后，我避免或取消要承担责任的事或工作（包括社会与家庭方面）
31.当我入睡困难时，我应该睡在床上试图再入睡
评分标准：以上问题采用5级评定，由美国弗吉尼亚大学医学院的睡眠专家 Morin编制，主要用于了解被试者大脑中和睡眠相关的非理性的认知。此表包含31个条目问题，1～5分等级评分，除了第23题反向评分外，其他为正向评分。非常同意=1，同意=2，一般=3，不同意=4，非常不同意=5。评分越低，说明不合理信念越明显。
附录8 清晨型与夜晚型睡眠问卷
1.如果你能够完全自由地计划白天的时间，你希望大约在什么时间起床？
［5］早上5点至6点半（05∶00—06∶30）
［4］早上6点半至7点45分（06∶30—07∶45）
［3］早上7点45分至9点45分（07∶45—09∶45）
［2］早上9点45分至11点（09∶45—11∶00）
［1］早上11点至中午12点（11∶00—12∶00）
2.如果你能够完全自由地计划夜晚，你希望大约在什么时间去睡觉？
［5］晚上8点至9点（20∶00—21∶00）
［4］晚上9点至10点15分（21∶00—22∶15）
［3］晚上10点15分至凌晨12点半（22∶15—00∶30）
［2］凌晨12点半至1点45分（00∶30—01∶45）
［1］凌晨1点45分至3点（01∶45—03∶00）
3.如果你要在早上的某个时刻起床，你会有多么依赖闹钟来唤醒你？
［4］完全不依赖
［3］略微依赖
［2］比较依赖
［1］非常依赖
4.在早上时，你有多容易起床？（当你没有被突如其来的事情唤醒）
［4］非常困难
［3］比较困难
［2］一般容易
［1］非常容易
5.早上起床后的半小时内，你的精神状况如何？
［1］完全不精神
［2］略微精神
［3］一般精神
［4］非常精神
6.在起床后的半小时内，你会感到饥饿吗？
［1］完全不饥饿
［2］略微饥饿
［3］一般饥饿
［4］非常饥饿
7.清晨起床的半小时内，你的感觉如何？
［1］非常疲倦
［2］略微疲倦
［3］一般清醒
［4］非常清醒
8.如果在第二天你没有任何约会，相比你平时习惯的时间，你会选择什么时间去睡觉？
［4］较平时推迟很少或从不推迟
［3］较平时推迟不到1小时
［2］较平时推迟1～2小时
［1］较平时推迟2小时以上
9.假设你决定要开始做运动，你的朋友建议你应该每周进行2次1小时的运动，而且在早上7点至8点（07∶00—08∶00）为最佳时间。请谨记你只需要考虑自己的生理时钟，你认为你会表现得怎么样？
［4］很好的表现
［3］还行的表现
［2］难以执行
［1］非常难以执行
10.在夜晚，你大约到什么时候会感到疲倦，认为需要睡觉？
［5］晚上8点至9点（20∶00—21∶00）
［4］晚上9点至10点15分（21∶00—22∶15）
［3］晚上10点15分至凌晨12点45分（22∶15—00∶45）
［2］凌晨12点45分至2点（00∶45—02∶00）
［1］凌晨2点至3点（02∶00—03∶00）
11.假设你希望在一项会令你精神疲倦而且需持续2个小时的测试中取得最佳表现时，如果你能完全自由地计划你的时间，仅需考虑你自己的生理时钟，你会选择以下哪段时间考试？
［6］早上8点至10点（08∶00—10∶00）
［4］早上11点至下午1点（11∶00—13∶00）
［2］下午3点至5点（15∶00—17∶00）
［0］晚上7点至9点（19∶00—21∶00）
12.如果你要在晚上11点（23∶00）去睡觉，你会有多疲累？
［0］完全不疲累
［2］略微疲累
［3］一般疲累
［5］非常疲累
13.假设因为某些原因，你比平时推迟几个小时去睡觉，但又不需要在第二天早上的特定时间起床，你最可能出现以下哪种情况？
［4］按平时的时间起床，而且不会再睡
［3］按平时的时间起床，但感到昏昏欲睡
［2］按平时的时间起床，然后再睡
［1］推迟时间起床
14.假设你因为某些急事要熬夜，而你要在清晨4点至6点（04∶00—06∶00）保持清醒，第二天你没有任何约会，以下哪种情况最适合你？
［1］熬夜结束后才去睡觉
［2］熬夜前片刻小睡，结束后再正式睡觉
［3］熬夜前睡一觉，结束后小睡
［4］只在熬夜前睡一觉
15.假设你需要进行一项2个小时的艰巨体力工作，你可以完全自由地计划时间，仅需考虑你自己的生理时钟，你会选择以下哪个时段？
［4］上午8点至10点（08∶00—10∶00）
［3］上午11点至下午1点（11∶00—3∶00）
［2］下午3点至5点（15∶00—17∶00）
［1］晚上7点至9点（19∶00—21∶00）
16.假设你决定要开始做运动，你的朋友建议你应该每周进行2次1小时的运动，而且在晚上10点至11点（22∶00—23∶00）为最佳时间。请谨记你只需要考虑自己的生理时钟，你认为你会表现得怎么样？
［1］很好的表现
［2］还行的表现
［3］难以执行
［4］非常难以执行
17.假设你可以选择自己的工作时间，你每天只需工作5个小时（包括休息时间），而这项工作是很有趣的，酬金会依据你的工作表现，你会选择以下哪个时段呢？
［5］5个小时，由早上4点至8点（04∶00—08∶00）期间开始
［4］5个小时，由早上8点至9点（08∶00—09∶00）期间开始
［3］5个小时，由早上9点至下午2点（09∶00—14∶00）期间开始
［2］5个小时，由下午2点至5点（14∶00—17∶00）期间开始
［1］5个小时，由下午5点至凌晨4点（17∶00—04∶00）期间开始
18.一天之中以下哪个时段你的状态最佳？
［5］早上5点至8点（05∶00—08∶00）
［4］早上8点至10点（08∶00—10∶00）
［3］早上10点至下午5点（10∶00—17∶00）
［2］下午5点至晚上10点（17∶00—22∶00）
［1］晚上10点至凌晨5点（22∶00—05∶00）
19.人可分为“清晨型”和“夜晚型”，你认为你自己属于哪一类型？
［6］绝对“清晨型”
［4］“清晨型”多于“夜晚型”
［2］“夜晚型”多于“清晨型”
［0］绝对“夜晚型”
评定标准：分数范围为16～86分，得分41分或以下属于“夜晚型”，得分59分或以上属于“清晨型”，得分在42～58分之间的属于“中间型”。16～30分绝对夜晚型，31～41分中度夜晚型，42～58分中间型，59～69分中度清晨型，70～86分绝对清晨型。