HFA-PEFF 4步诊断流程
目前诊断流程主要根据2007 年和2019 年欧洲舒张性心力衰竭研究小组针对HFpEF提供的详细诊断策略和流程。2019年，由欧洲心脏病学会（ESC）的心力衰竭协会（HFA）颁布的共识建议提出了新的诊断流程，新共识中HFpEF 的诊断流程采用HFA-PEFF分4步完成，详见诊断步骤（表8-2）、诊断标准流程图（图8-2）。
表8-2 HFpEF的PEFF诊断步骤
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注：PET，正电子发射断层成像；ECT，同位素心肌扫描。
图8-2 HFA-PEFF 4步诊断流程图
1.HFA-PEFF诊断流程第一步 初始评估（pretest assessment，P）HFpEF危险因素及共病。对每例出现可疑心力衰竭症状和（或）体征［如呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）］的患者应进行初始评估。这些评估包括：
（1）详细的问诊查体，特别需注意临床与人口特征的病史，如肥胖、高血压、糖尿病、老年人、心房颤动等。
（2）针对心房颤动及其他心律失常的检测应常规使用心电图。
（3）一般实验室检查如电解质、肾功能、肝功能等，甲状腺激素、转铁蛋白饱和度等特殊的实验室检查以排除某些特殊疾病。
（4）为排除如射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、心脏瓣膜疾病、原发性肺动脉高压或心包积液等疑似疾病，应进行基本的超声心动图检查。
（5）如果存在以下情况，则应怀疑HFpEF：①正常射血分数同时左心室未扩张。②超声心动图发现向心性重塑或左心室肥大。③左心房扩大（特别注意，超声心动图发现心脏结构的改变可以支持HFpEF 的诊断，但未发现心脏结构变化，并不能排除HFpEF）。
（6）对于可疑心肌缺血、肺部疾病的患者应进行特殊检查，如心脏核磁共振成像（CMR）、心肌灌注显像或使用冠状动脉CT 血管造影成像或介入性血管造影检测心肌缺血。
（7）血液脑钠肽的水平对于心力衰竭有很高的阴性诊断价值，高水平提示有心脏疾病，但正常水平不能排除HFpEF。
第一步是对可疑患者的初步筛查，收集患者的病史及其他资料，经过第一步后怀疑HFpEF的患者需后续部分的流程。
2.HFA-PEFF 诊断流程第二步 诊断检查（echocardiographic and natriuretic peptide score，E）基于超声心动图和脑钠肽，运用超声心动图测量心脏的结构和功能，通过功能评价、结构评价以及血液脑钠肽水平等三大指标建立一个系统全面的评分系统（表8-3）。
表8-3 射血分数保留的心力衰竭检查和评分系统（E）
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注：在每个项目中，一个主要标准可得2分，一个次要标准可得1分，每个项目最多得2分；即功能指标最多得2分，形态指标最多得2分，生物标志物最多得2分；总分最高分为6分。评分2～4分诊断舒张功能不全，需舒张试验或有创血流动力学测量；评分≥5分诊断舒张性心力衰竭。
每个指标设有主要标准和次要标准，每个主要标准计2分，次要标准计1分。同一指标中主要标准与次要标准得分不相叠加，满足多个主要标准仍为2分，满足多个次要标准仍为1分，每个标准最高只能计2分，最后多个指标得分相加。总分≥5分诊断舒张性心力衰竭（HFpEF），总分≤1分可以基本排除HFpEF，总分为2～4分需要进行进一步评估（第三步）。心脏功能超声测量指标如表8-4。
表8-4 左心室舒张功能不全的超声心动图测量指标及意义
注：E／A，舒张早期到晚期二尖瓣血流速率的比率；e′，二尖瓣舒张早期室壁运动速率；E／e′，二尖瓣血流频谱流入E波与组织多普勒e′波的比率；早期诊断应用二尖瓣血流E／A比率指标，目前评分系统采用E／e′比率指标。
在经过第二步的诊断后，得分在2～4分的患者是不能确诊或排除HFpEF，事实上在具有多种合并症的典型老年患者中，休息时是否存在单发的心脏结构和（或）功能异常并不总是能确定或排除HFpEF的诊断。在代偿性HFpEF中，患者由于心脏舒张功能的受损以及左心室顺应性差，会导致运动时的心脏每搏输出量和心排出量（CO）增加或减少，左室充盈压升高和肺动脉收缩压（PASP）升高，而这些改变在患者静息时难以被超声心动图发现，仅在运动过程中或恶化时才能检测到。所以需要进入第三步的高级检测即功能评估。
步骤P旨在确定射血分数保留的潜在心力衰竭诊断患者，排除或确定其心力衰竭样症状的其他特定原因。射血分数保留的心力衰竭患者是典型的人口统计学特征（老年、女性和共病）。标准超声心动图上的左心室射血分数，以及其他容易检测到的发现，如利钠肽升高或心房颤动。其他原因如冠状动脉疾病、严重瓣膜病、肺部疾病和贫血，应在初始检查期间排除。如果步骤P阳性，则因进入第二步E，包括全面的超声心动图和脑钠肽、N-末端脑钠肽水平。如果步骤E不确定，则应执行步骤F1，根据临床设备和患者情况，建议进行有创血流动力学检查。最后F2也很重要，对于潜在的病因的及时发现，可以各增加上游治疗的合理性，提升疗效。
3.HFA-PEFF诊断流程第三步 高级检查（functional testing，F1）为功能评估（图8-3）。对于在第二步中得分为2～4分的患者，可以先进行静息有创血流动力学检查或运动超声心动图。若静息有创检查得到休息时左心室充盈压较高［左心室舒张末期压力（LVEDP）≥16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），肺毛细血管锲压（PCWP）≥15 mm Hg］则可以确诊HFpEF。但是静息情况下得出的正常LVEDP或mPCWP也不能完全排除HFpEF。若出现这种情况还建议在运动过程中通过无创运动压力超声心动图或有创血流动力学进行评估。
图8-3 DHF的诊断方法与路径（F1）
注：LVEDP，左室舒张末期压力（主要标准）；PCWP，肺毛细血管锲压（主要标准）；t，舒张时间常数（次要标准）；b，左室硬度系数（次要标准）。
运动压力超声心动图是在运动过程中获取超声心动图的数据，可以反映运动时患者左心室的舒张和收缩功能障碍，最常用的指标是E／e′和TR峰值速度，分别代表mPCWP和PASP的增加。在运动期间平均E／e′≥15，计2分；若平均E／e′≥15，TR峰值速度＞3.4 m／s，计3分；将得分与第二步得分相加，综合得分≥5分则可以诊断HFpEF。虽然运动压力超声心动图可以发现患者运动时的超声心电图改变，但是运动超声心电图的数据不足以在所有情况下替代有创血流动力学数据。如果评分仍＜5分或无法进行运动超声心电图检查，可进行有创血流动力学检查。
运动情况下的有创血流动力学评估是HFpEF诊断的最准确的工具，在运动过程中，PCWP的急剧增加是HFpEF患者典型的血流动力学反应。对于超声心动图仍无法定论或不可行的患者，建议在患者的仰卧运动期间，对患者进行右心导管运动压力试验。测定患者峰值运动时期的PCWP，其可以直接区分心源性呼吸困难与非心源性呼吸困难，在高峰运动期间PCWP＜25 mm Hg的患者属于非心源性呼吸困难，如果PCWP≥25 mm Hg表明运动时呼吸困难主要源于心脏，可以直接诊断为HFpEF。若运动过程中左心室充盈压力的增加并没有伴随舒张末期容积的增加，这表明存在左心室充盈的限制或心包约束的发展。
在进行有创血流动力学检查后，若其他检验检查结果均无定论，可以直接将LVEDP或PCWP的有创测量结果视为诊断HFpEF的依据。但是前提是必须排除其他相似疾病，如严重的冠心病、左房室瓣狭窄或心包狭窄。
在经过第三步的功能评估后，HFpEF已经可以被确诊或排除，但HFpEF患者的病因诊断尚未完成，故需进入第四步病因诊断。
4.HFA-PEFF诊断流程第四步 病因诊断（final aetiology，F2）即病原学检查（图8-4）。
图8-4 病原学检查（F2）
注：HFpEF，射血分数保留的心力衰竭；CMR，心脏核磁共振；CT，计算机断层扫描；PET，正电子发射断层扫描。
病因诊断放在第四步是为了强调在HFpEF的诊疗过程中务必要考虑特殊病因，强调了病因与合并症管理在HFpEF中的重要作用。对伴有特殊病因的HFpEF患者，病因治疗是改善患者预后的必要手段。
大多数HFp EF患者与常见的危险因素以及合并症相关，但始终应考虑患者合并特殊病因的可能性，包括肥厚型心肌病、心肌炎、慢性炎症性心肌病、自身免疫性疾病、原发或继发性心肌纤维化及一些遗传疾病等。这些特殊类型疾病表现出HFpEF的症状，应当警惕这些特殊病因出现的HFpEF。另外一些罕见病因，如药物、重金属、射线毒性及代谢疾病也可引起类似表现，但症状出现前存在较长暴露时间。
病因诊断还包括一些运动负荷试验，以协助诊断心肌缺血、运动时血压异常、心脏变时功能异常、室上性或室性心律失常，并可迅速开始抗心肌缺血、加强血压控制、停止致心律失常药物等治疗。此外，病因诊断还包括心脏核磁共振等更精确的检查手段。同时需重视某些非心肌本身原因导致与心力衰竭类似的症状，如缩窄性心包炎、原发性心脏瓣膜疾病、高排出量性心力衰竭等均不能被定义为HFpEF。