心脏移植术

人类心脏移植术经历了半个世纪的历程。1964年，Hardy等进行了世界上首例人类异种心脏移植术。在此之前，Hardy的医疗小组已经对心脏移植术进行了大约8年的动物实验研究。Hardy原本计划采用人类心脏作为供体，但是选好的受体（68岁的老年男性，患有终末期缺血性心脏病、心源性休克伴呼吸衰竭、意识模糊，并且不久前刚实施了坏疽大腿的截肢术）由于病情太过严重，可能等不到人类供体心脏就会死亡。因此，Hardy和其医疗小组只好借鉴以往实施的动物器官移植实验，选用黑猩猩的心脏作为供体移植给该患者。异种移植的心脏在体外循环的支持下搏动良好，但是黑猩猩的心脏实在太小了以至于不能有效维持人体的血液循环，患者在体外循环中断约1.5 h后就去世了。

1967年，Barnard 成功施行了世界上首例人类同种异体原位心脏移植术，因此Barnard被誉为“心脏移植之父”。1968—1971年，全世界先后有56家医院共同实施了180例心脏移植术，但由于供心保存、术后排斥反应、感染及心功能维持等问题未能得到很好解决，大多数患者于手术后短期内死亡，远期存活率极低，心脏移植术进入低潮。

1972年，Castaneda和Reitz通过实验研究总结了心肺联合移植的经验，为成功实施人类心肺联合移植奠定了基础。1973年，Caves发明了心肌活检技术监测心脏移植术后排斥反应，解决了早期排异的诊断问题。1981年，Stanford大学率先将环孢素应用于临床心脏移植，有效控制了移植后急性排异反应，明显提高了患者的远期存活率，随着移植技术的提高和其他相关学科发展，心脏移植的疗效有了很大改善，心脏移植术再次进入了高潮。

适应证：①年龄＜65岁，药物治疗不能控制的终末期心力衰竭，并能积极配合移植手术者。②肺动脉压＜60 mm Hg。③精神状态稳定。④患有心力衰竭，但其他重要脏器的功能基本正常或能逆转者，预期寿命＜12个月。⑤心力衰竭合并顽固性、难治性心律失常，内外科治疗无效。⑥已经安装机械循环辅助装置，心功能仍不能恢复者。显然终末期心力衰竭的客观指标很难确定，多数学者提出，患者预期生存时间＜1年者为终末期；另有学者认为当LVEF值＜25%，而肺毛细血管楔压＜25 mm Hg时多数患者半年内将发生死亡或猝死。(https://www.daowen.com)

禁忌证：①严重肺动脉高压，肺动脉压力＜60 mm Hg，肺血管阻力＜6 woods单位。②不可逆的肝、肾功能不全。③活动性感染。④其他器官状态未定的肿瘤。⑤治疗配合差。⑥年龄在70岁以上。⑦合并增生性视网膜病变、严重的外周神经病变、糖尿病肾病、慢性感染等病变的糖尿病患者不适合做心脏移植。糖尿病可以增加受体感染的发生机会，促进供体心脏发生冠状动脉病变。

总之，理想的心脏移植受体应当具有常规医疗措施及（或）外科手术不能治疗的严重心力衰竭和心律失常疾病，无应用免疫抑制药而产生的严重并发症，各脏器功能无明显损害，心理状态稳定以及有足够信心支持自己和家庭度过围手术期。

心力衰竭治疗是全世界医疗界共同面临的一个难题，现阶段外科治疗的心力衰竭患者还侧重于经内科药物治疗后仍无法缓解症状的少数患者，因此未来外科治疗发展空间巨大。相信随着临床医学、生物医学工程、材料学、电子学和机械加工的进步，更多心力衰竭外科治疗装置会给终末期心力衰竭患者带来福音。

（肖亦敏）